前言
傳統上，AFib 的首選治療為 rate control。其目標是透過減慢房室結 (AV node) 的傳導來控制心室的反應速率。這種方法有助於緩解症狀並改善生活品質。然而，近期臨床研究及文獻顯示，對於 rhythm control 的早期介入策略的好處與優勢。
疾病概述
- 定義：AFib是最常見的持續性心律不整，與死亡、腦中風及心血管併發症的風險增加相關。
- 影響：
- 增加醫療支出。
- 更高的死亡率和住院率。
病理生理學 (Pathophysiology)
- Electrical Activity:：Af 導致心房內快速且不規則的信號，導致心臟收縮的混亂。
“AFib 的發生源於來自心房不同部位的快速且不規則的電信號，導致心房以每分鐘 300-500 次的速率快速而不規則地收縮。心房的混亂電活動會導致快速而不規則的心跳。
在正常心臟中，心臟電訊號由竇房結 (SA node) 傳至房室結 (AV node)，再傳至心室，引起心室收縮。然而在 AFib 中，心房快速且不規則的訊號不斷轟炸房室結，導致心室反應速率不規則且通常加快。
AFib 病人的典型心電圖為缺乏明顯的 P 波，取而代之的是不規則且通常較細的顫波 (fibrillatory waves)。QRS 波通常窄小，但若存在原有的傳導系統疾病，則可能會變寬。”
- 分期：從 Pre-AF（structural/electrical abnormalities）進展至 permanent AF。
- Paroxysmal AFib：發作性 AFib，症狀自行終止，持續時間少於 7 天。
- Persistent AFib：持續性 AFib，症狀持續超過 7 天，需進行介入以恢復竇性心律。
- Longstanding Persistent AFib：長期持續性 AFib，持續超過 12 個月。
- Permanent AFib：永久性 AFib，病人與醫師接受該狀態，且不再嘗試恢復或維持竇性心律。
- 危險因子：
- 可改變：肥胖、體力活動不足、高血壓、睡眠呼吸中止症、酒精、糖尿病。
- 不可改變：年齡、基因、男性。
治療目標
- 減輕症狀（疲勞、呼吸困難）。
- 預防心搏過速導致的心肌病變(tachycardia-induced cardiomyopathy)
- 減少疾病進展及併發症。
治療策略
- Rate Control：
- 機制：透過減緩房室結的傳導來控制心率。
- 常用藥物：Beta-blockers、calcium channel blockers、digoxin。
- Beta-blockers：減慢心率並減少心臟收縮力。
- Nondihydropyridine CCBs：減慢心率並減少心臟收縮力。
- Digoxin：增加心臟收縮力並減慢心率
- 目標：休息時靜止心率目標為小於 110 bpm。對於有症狀困擾者，可考慮更嚴格的靜止心率目標(如小於 80 bpm)或 6 分鐘步行測試時心率小於 110 bpm。
- 禁忌症：特定共病（如收縮功能低下的心臟衰竭）。
- Beta-blockers are contraindicated in patients with compensated heart failure and heart block.
- Nondihydropyridine calcium channel blockers are also contraindicated in patients with compensated heart failure.
- Additionally, they should not be used in patients with a left ventricular ejection fraction (LVEF) less than 40%, categorized as systolic dysfunction.
- Rhythm Control：
- 目標：Restore and maintain sinus rhythm
- 方法：
- 藥物整流
- 藥理分類：
- Class I agents：作用於鈉離子通道，減慢心臟電訊號的傳導，並根據對動作電位的影響分為三類：
- Class IA：延長動作電位。
- Class IB：縮短動作電位。
- Class IC：對動作電位影響甚微。
- Contraindicated in structural heart disease, including coronary artery disease or ventricular dysfunction.
- Risks: May worsen heart function and increase mortality in these patients.
- Class III agents：作用於鉀離子通道，延長心臟的不反應期，使其較不容易產生心律不整。
- 常用藥物：
- Flecainide：Class IC，用於無結構性心臟病的 rhythm control。
- Propafenone：Class IC，與 flecainide 類似。
- Amiodarone：Class III，為許多 AFib 病人有structural heart disease的第一線治療，但需注意其長半衰期及藥物交互作用風險和副作用監測(甲狀腺)。
- Sotalol：Class III，具有 beta-blocker 特性。
- Contraindicated in heart failure due to its beta-blocking properties, which can adversely affect heart function in heart failure patients.
- Dofetilide：Class III，需在持續心電監測的醫療機構中開始使用。
- Procedural（如 cardioversion、catheter ablation）。
- Direct Current Cardioversion：給予同步電擊恢復竇性心律，通常用於血流動力學不穩定患者或藥物轉復失敗者。
- Catheter ablation通常利用熱能或冷凍摧毀異常組織，以嘗試恢復正常心律
- 考量：Procedural前後需有抗凝血藥物介入以降低中風風險。
- 2023指引建議：應以rhythm control 作為大多數有症狀 AFib 的第一線治療，也可考慮用於無症狀但具有高中風或其他併發症風險的病人。
AHA/ACC/HRS Guideline Updates (2023)
- 強調疾病處理的連續性。
- Rhythm control as an early intervention strategy.
- Catheter ablation 被推薦為症狀性或持續性 AFib 的第一線療法。
臨床試驗：
- AFFIRM Trial (2002)：
- 比較 rate control 與 rhythm control 在高風險病人中的效果。
- 結果：Rhythm control 在生存率上無優勢。
- Rhythm control 組發生較高的不良反應及住院率。
- RACE II Trial (2014)：顯示 rhythm control 與較低的心血管死亡或心衰竭住院風險相關，但差異未達統計顯著性。
- EAST-AFNET 4 Trial (2020)：
- 探討早期 rhythm control 對新診斷 AFib（<1 年）病人的影響。
- Primary outcome：心血管相關死亡、腦中風、心衰竭或 ACS 住院率。
- 結果：Rhythm control 組primary outcome顯著低於 usual care 組。
臨床意義：
- 對無症狀或低風險患者，rate control 可能足夠。
- Rhythm control 能減少疾病進展和住院，特別是早期介入。
- 個體化治療：基於病人年齡、共病、疾病的症狀嚴重度及治療偏好進行決策。
個案分析：
- 個案：68 歲女性，最近診斷為症狀性 Af，有 MI 病史。
- 建議：
- 由於病人有結構性心臟病史，推薦使用抗心律不整藥物進行 rhythm control（如 amiodarone 或 dofetilide）。
- 避免使用禁忌於其病情的 rate control 藥物。 For patients with structural heart disease, Class I antiarrhythmic drugs, particularly flecainide and propafenone, are contraindicated. These agents can worsen heart function and increase the risk of death in patients with structural heart disease.
結論
- AFib的最佳處理策略需平衡 rate control 與 rhythm control 的風險與效益。
- 早期 rhythm control 在特定族群中可改善結果。
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