2024年12月23日 星期一

住院血糖處置與胰島素間代換建議

▶️情境一：

住院病人已知有糖尿病，並且已經單用口服降血糖藥物(OAD, oral antidiabetic drugs)
  • 住院時，停用OAD與非胰島素成分的DM針劑用藥，並計算TDD (total daily dose)
    • 病人年紀大等於70歲或eGFR< 60mL/min：0.2-0.3 U/Kg
    • 病人不符合以上情境，且血糖值140-200mg/dL：0.4 U/Kg
    • 病人不符合以上情境，且血糖值200-400mg/dL：0.5 U/Kg
  • 每日胰島素分配：50% TDD給basal (基礎胰島素)、50%給餐前。PRN 矯正胰島素(correction insulin)

▶️情境二：

住院病人已知有糖尿病，並且已經單用口服降血糖藥物，且NPO中：
  • NPO+ TPN：基礎胰島素+ 矯正胰島素
  • 吃不好或被禁食的，單打basal insulin或打basal + correction regiment是比較好的控糖方法。(不打餐前insulin)
  • Correction insulin 指常規的胰島素給予外，若遇到血糖超過目標時，給予的補打劑量。
  • NPO個案Basal insulin需要持續給予，而correction insulin則4-6小時需要時給一次。

▶️情境三：

如果病人隔天因為檢查而需要NPO，但當天晚上血糖> 300mg/dL，要如何調整胰島素？=> 打correction insulin

▶️情境四：

病人NPO中，但sugar高，應該如何加insulin dose？=>任何時刻都可以打correction insulin，但如果個案是整天都很高，則建議increase basal insulin dose.
  • 白天(晚上9點前)：一單位胰島素約可降血糖10 mg/dL (白天有體內賀爾蒙分泌)
  • 晚上(晚上9點後)：一單位胰島素約可降血糖30 mg/dL

▶️情境五：

NPO打correction 後血糖過低，怎麼處理？=>下次打0.8*劑量or晚上9點以後不要打correction insulin。針對容易低血糖或預期壽命不長的，適度放寬目標到< 200即可

▶️情境六：

類固醇引起的高血糖
  • 如果使用短效的類固醇，例如hydrocortisone，可以用RI add on在原本的regiment上
  • 如果使用中效prednisolone or methylprednisolone，可用NPH add on在原本的regiment上
  • 如果用長效的dexamethasone，可以用basal insulin add on在原本的regiment上

▶️情境七：

出院要如何轉換？
  1. 要轉換regiment，建議換後再持續觀察3天
  2. Basal insulin plus OAD相較pre-mix insulin使用，低血糖風險較低，也比較方便
  3. 轉換方法：
  • 把insulin TDD相加總，使用 pre-mix insulin 2/3在早餐前，1/3在晚餐前。
  • 若胰島素TDD> 1 U/Kg且baseline HbA1c >7%，建議先不轉換。

▶️情境八：

連續NG feeding
  • Prandial insulin 1U約10-15克Carbs PLUS basal insulin
  • Basal insulin: 30-50% of total daily dose
  • Basal insulin starting dose: 5 U q12h (NPH or detemir) or 10 U QD/QN (tresiba or Toujeo)
  • Check blood glucose q4-6h
  • PRN correction insulin: Novorapid q4h; RI q6h
  • Prandial insulin: Novorapid
    • 1 U cover 10-15g carbs or 50-70% of total daily dose
  • Novorapid (100 U/mL) in 點滴中：
  • 點滴濃度：0.05 U/mL to 1 U/mL in 0.9% N/S or D5W or D10W 外加 40mmol/L KCl in polypropylene bag, 室溫保存 24 hr


▶️胰島素劑量調整方式：

  • 基礎胰島素：請按照早上空腹血糖值，調整2-4單位
  • 速效胰島素：看前一天高血糖/低血糖”時間點“，將“前一天”次射劑量調整2-4單位
  • 舉例：
若空腹血糖低，減basal insulin、若飯後血糖低，減prandial insulin


▶️胰島素幫浦泡法

  • 0.9% N/S 100mL 加 RI 100 units (濃度1 U/mL)
  • 給藥方式
⬆️ 初次
⬆️ 新版調整protocol

⬆️ 舊版

  • 若血糖較上一次測量減少一半，且血糖值> 60mg/dL，RI pump給藥速率減半。
  • 若低血糖時，
    • 40-59：停用胰島素，給D50%W 20mL
    • <40：停用胰島素，給 D50%W 40mL

▶️各種胰島素代換：

➡️市面上胰島素種類整理：

1. 短效胰島素 (Short-acting Insulin)
  • 成分與商品名：Regular Human Insulin (RI)：Atrapid
    2. 速效作用胰島素 (Rapid-acting Insulin)
    • 成分與商品名：
      • Insulin Aspart：NovoRapid
      • Insulin Lispro：Humalog
    3. 中效胰島素 (Intermediate-acting Insulin)
    • 成分與商品名：Neutral Protamine Hagedorn (NPH)：Humulin N
    4. 長效胰島素 (Long-acting Insulin)
    • 成分與商品名：
      1. Insulin Glargine U-100：Lantus
      2. Insulin Glargine U-300：Toujeo
      3. Insulin Detemir：Levemir
      5. 超長效胰島素 (Ultra-long-acting Insulin)
      • 成分與商品名：Insulin Degludec：Tresiba
      6. 預混型胰島素 (Premixed Insulin)
      (1) Insulin aspart 30/Insulin aspart protamine 70 混合型
      • 商品名：NovoMix 70/30
        (2) Protamine/Rapid-acting 混合型
        • 成分與商品名：
        • Insulin Lispro Protamine/Insulin Lispro：
          • Humalog Mix 75/25 (US)
          • Humalog Mix 25 (Canada)
          • Humalog Mix 50/50 (US)
          • Humalog Mix 50 (Canada)
        • Insulin Aspart Protamine/Insulin Aspart：
          • NovoLog Mix 70/30 (US)
          • NovoMix 30 (Canada)


        ➡️胰島素間的轉換技巧：

        *️⃣Tips:

        🗂️ 建議轉換虛減少20%的情況：
        1. NPH 每日兩次→ 長效胰島素
        2. 長效胰島素間的轉換 Insulin Detemir <-> U-300 Insulin Glargine
        3. 超長效胰島素Tresiba → NPH 或長效胰島素
        4. 預混型胰島素相關轉換
        *️⃣細則：

        1. NPH to 長效型胰島素
        (1) NPH → Insulin Detemir (Levemir)

        • 劑量轉換：單位對單位 (unit-per-unit)。
        • 注意事項：部分病人可能需要比NPH更多的Detemir。
        • 給藥方式：每天一次或分兩次注射。
        • 特別提醒：不可與其他胰島素混合。
        (2) NPH → Insulin Glargine U-100 (Lantus, Basaglar, Semglee, Rezvoglar)
        • NPH每日一次：單位對單位轉換，每天一次注射。
        • NPH每日兩次：總劑量減少20%，每天一次注射。
        • 注意事項：觀察效果可能需要≥5天，劑量調整間隔應為3至4天。不可與其他胰島素混合。
        (3) NPH → Insulin Glargine U-300 (Toujeo)
        • NPH每日一次：單位對單位轉換，每天一次注射。
        • NPH每日兩次：總劑量減少20%，每天一次注射。
        • 注意事項：達到最大效果可能需≥5天，劑量調整間隔應為3至4天。不可與其他胰島素混合。
        2. 長效型胰島素 to NPH
        (1) Insulin Detemir (Levemir) → NPH
        • 劑量轉換：單位對單位或減少20%。
        • 給藥方式：分兩次注射（如早50%、晚50%，或早2/3、晚1/3）。
        (2) Insulin Glargine U-100 或 U-300 → NPH
        • U-100劑量轉換：單位對單位或減少20%。
        • U-300劑量轉換：減少20%。
        • 給藥方式：分兩次注射（如早50%、晚50%，或早2/3、晚1/3）。
        3. 長效型胰島素間的轉換
        (1) Insulin Detemir ↔ U-100 Insulin Glargine
        • 劑量轉換：可考慮單位對單位轉換；部分患者可能需要較低劑量。
        • 給藥方式：每日一次。
        (2) Insulin Detemir → U-300 Insulin Glargine
        • Levemir每日一次：單位對單位轉換。
        • Levemir每日兩次：總劑量減少20%，然後給Toujeo每日一次。
        • 注意事項：達到最大效果需≥5天，調整劑量間隔3至4天。
        (3) U-100 Insulin Glargine [Lantus] → U-300 Insulin Glargine [Toujeo]
        • 劑量轉換：單位對單位。
        • 注意事項：可能需要較高劑量的Toujeo以控制血糖（約增加10%至18%）。可能需要五天來達到最大效果。
        4. NPH或長效型 → 超長效型
        NPH/Detemir/Glargine → Insulin Degludec (Tresiba)
        • 劑量轉換：單位對單位，或減少20%（如第1型糖尿病患者或兒科病人）。
        • 注意事項：劑量調整間隔應為3至4天。
        5. 超長效型 → NPH或長效型
        Insulin Degludec → NPH/Detemir/Glargine
        • 劑量轉換：減少20%。
        • 給藥方式：
          • NPH分兩次注射（早晚比例如50:50或2/3:1/3）。
          • Detemir每日一次或分兩次。
        6. Regular Insulin 與快速作用胰島素之間的轉換
        • Regular → Rapid-acting：單位對單位。
        • Rapid-acting → Regular：單位對單位。
        7. Premixed 胰島素的轉換
        (1) Premixed → NPH
        • 計算總劑量，使用70%至75%作為NPH，剩餘25%至30%作為餐前胰島素（Regular或📂-acting）。
        (2) NPH或長效型 → Premixed
        • 劑量轉換：相同總劑量或減少20%，早晚各打一半。





        Reference: Switch Insulin Products (Link)


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