The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia

一、概述

本指引針對急性冠心症 (ACS) 併發血小板低下病人的抗血小板治療策略建議。 此類患者同時具備高度出血與缺血風險，實證資料缺乏，臨床決策困難。

二、ACS 與 DAPT 基礎

• ACS：包含 STEMI、NSTEMI、不穩定型心絞痛
• DAPT：Aspirin + P2Y12 受體拮抗劑 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)
• 好處：預防支架血栓、自發性心肌梗塞
• 風險：出血風險升高

三、血小板低下症定義與風險

• 定義：血小板 < 150 × 10⁹/L
• 分級：
  • 輕度：100–149
  • 中度：50–99
  • 重度：< 50
• ACS 患者中盛行率：基礎型約 5%；事件性約 13%

四、預後影響與悖論

• 血小板低下為死亡與 MACE 的預測因子
• 悖論：即便血小板低，缺血風險仍 ↑
• 可能機轉：共病嚴重、血小板活化異常、感染與壓力狀態下凝血系統被活化

五、實證不足與試驗排除

• 多數大型試驗如 TRITON–TIMI 38、PLATO 排除血小板低下患者
• 造成此族群無 RCT 資料、臨床依賴觀察性研究與專家意見

六、臨床管理建議

• 排除可逆因素：藥物性 (UFH、IIb/IIIa 抑制劑、抗生素等)
• 所有抗血小板療法搭配 PPI
• 避免triple anti thrombotic（DAPT+OAC）
• PCI 建議橈動脈入路 + 第二代 DES，縮短 DAPT 至 1 個月

根據血小板計數的處理策略：

• <50 × 10⁹/L：避免抗血小板療法與 PCI
• 50–99 × 10⁹/L：
  • 非 PCI：Clopidogrel 單一療法
  • PCI 後：DAPT 1 個月後轉單一藥物
• ≥100 × 10⁹/L：標準 DAPT 可行

七、特殊藥物考量

• Cangrelor：靜脈注射，短效，迅速可逆，潛在適用但證據不足
• Prasugrel, Ticagrelor：出血風險較高，建議避免血小板 <100 × 10⁹/L 病患使用

八、未來研究方向

• 建立血小板數值對應抗血小板策略之安全性證據
• 評估短效、可逆 P2Y12 抑制劑角色（如 Cangrelor）
• 設計納入血小板低下症族群之次群體 RCT

心電圖 PQRST 波形的意義

波形	中文意義	英文意義	異常臨床意義
P 波	心房去極化	Atrial depolarization	缺失：心房顫動或心室起搏節律 P pulmonale：右心房肥大
PR 間期	心房傳導至心室（AV node）	Atrial to ventricular conduction (via AV node)	延長：第一度房室傳導阻滯（AV block） 縮短：WPW 症候群
Q 波	中隔去極化	Septal depolarization	病理性 Q wave（深且寬）： 表示不可逆心肌壞死（陳舊性心肌梗塞）
R 波	心室主體去極化	Main ventricular depolarization	增高：左心室肥大 R progression 不良：前壁梗塞或 COPD
S 波	心室基底部去極化	Late ventricular depolarization	深 S：右心室肥大、左軸偏移
QRS	心室整體去極化	Total ventricular depolarization	QRS >120ms：心室傳導阻滯（如LBBB/RBBB） 波形寬大：心室起源心律、電解質異常
ST 段	完全去極化階段（等電位）	Isoelectric phase after depolarization	ST elevation：STEMI、心肌損傷 ST depression：缺血、負荷性變化、Digoxin
T 波	心室再極化	Ventricular repolarization	倒置：缺血、電解質異常、顱內壓升高 尖銳：高鉀血症
QT 間期	心室去極化＋再極化總時間	Total ventricular depolarization + repolarization	延長：Torsades de Pointes 風險↑，藥物、副甲狀腺低下 縮短：高鈣血症

Levosimendan 在重症中的角色與臨床應用

一、藥理機轉與特色

• 鈣離子增敏劑：強心但不增加耗氧量
• 打開 ATP 鉀離子通道：血管舒張、改善器官灌流
• 心肌保護作用：抗缺血、抗氧化壓力
• 作用持久：活性代謝物半衰期達 80 小時，藥效持續 7–9 天

後壁心肌梗塞

📘 病例題目解析(112年重專聯甄筆試考題)

題目：67 歲男性，過去有高血壓、糖尿病及抽菸病史，因晚餐後胸悶持續半小時，合併左肩及上臂疼痛，症狀發生後 1 小時，病人立即到急診求診，入院時血壓 148/84 mmHg，呼吸每分鐘 18 下，心電圖診斷為後壁 ST 節段上升急性冠心症 (posterior wall STEACS)。

請問何者錯誤？

• (A) 要馬上執行心導管 (primary percutaneous coronary intervention)。
• (B) 可能會有右心梗塞，應做右側心電圖 (right side EKG)。
• (C) 若持續疼痛可以給予 nitrate 類藥物。
• (D) 應給予 antiplatelet 治療。

正確答案：(C)。右心梗塞患者須避免使用 nitrate 以免導致血壓驟降。ECG 顯示「後壁 STEMI」，臨床推理應懷疑 RCA 病變並可能合併右心室受損

🧾 Right Ventricular MI Overview

• RV dysfunction occurs in ~10% of inferior/posterior MI cases。
• 常見與 RCA（右冠狀動脈）近端阻塞有關。
• 可能導致 AV block、低 cardiac output、低血壓。
• 特徵為：右心壓升高（RA, RVEDP），左心壓偏低（CO, BP）。

🧪 Diagnosis of Right Ventricular MI

• ECG：若 II, III, aVF ST elevation，須加做右側 V4R–V6R 導程。
• V4R ≥1mm ST elevation 為高度敏感與特異指標。
• 心律異常常見，如 bradycardia、AV block、RBBB。
• 臨床徵象：JVD 增高、Kussmaul sign、四肢冰冷、無肺水腫。
• Echo：顯示右心擴大、壁運動異常、三尖瓣逆流。
• Hemodynamics：CVP 高、PCWP 正常或低。

 

更新Atrial fibrillation (AFib)的治療策略，聚焦於 rate control 與 rhythm control 的比較

前言

傳統上，AFib 的首選治療為 rate control。其目標是透過減慢房室結 (AV node) 的傳導來控制心室的反應速率。這種方法有助於緩解症狀並改善生活品質。然而，近期臨床研究及文獻顯示，對於 rhythm control 的早期介入策略的好處與優勢。

疾病概述

• 定義：AFib是最常見的持續性心律不整，與死亡、腦中風及心血管併發症的風險增加相關。
• 影響：
  • 增加醫療支出。
  • 更高的死亡率和住院率。

病理生理學 (Pathophysiology)

• Electrical Activity:：Af 導致心房內快速且不規則的信號，導致心臟收縮的混亂。

“AFib 的發生源於來自心房不同部位的快速且不規則的電信號，導致心房以每分鐘 300-500 次的速率快速而不規則地收縮。心房的混亂電活動會導致快速而不規則的心跳。
在正常心臟中，心臟電訊號由竇房結 (SA node) 傳至房室結 (AV node)，再傳至心室，引起心室收縮。然而在 AFib 中，心房快速且不規則的訊號不斷轟炸房室結，導致心室反應速率不規則且通常加快。
AFib 病人的典型心電圖為缺乏明顯的 P 波，取而代之的是不規則且通常較細的顫波 (fibrillatory waves)。QRS 波通常窄小，但若存在原有的傳導系統疾病，則可能會變寬。”

Drug-Induced Arrhythmias

藥物引起心律問題種類：

1. prolong the QT interval
2. provoke torsades de pointes (TdP)
3. bradyarrhythmias 
4. atrial fibrillation (AF)/ atrial flutter (AFL) 
5. atrial tachycardia (AT) 
6. atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)
7. monomorphic ventricular tachycardia (VT) 
8. brugada syndrome

Drug-Induced Bradyarrhythmias

一、分類：

• Sinus Node Dysfunction: This includes sinus bradycardia (heart rate <60 bpm), sinus pauses, and sinus arrest.
• Atrioventricular (AV) Block: This occurs when impulse conduction through the AV node and the His-Purkinje system is inhibited, or when refractoriness is prolonged.

二、機轉：

Sinus Node Dysfunction:

• Inhibition of Automaticity: The normal pacemaking function of the sinus node is reduced, leading to slower heart rates or pauses. (竇房結的正常跳動功能減弱，導致心跳減慢或出現停頓)
• Slowing of Conduction: Delayed conduction through the sinus node. (竇房結的傳導延遲)
• Prolongation of Repolarization (再極化延長): Longer repolarization times in the sinus node, which can contribute to bradycardia. (竇房結的再極化時間變長，這可能導致心跳變慢)

Atrioventricular Block: Occurs when impulse conduction through the AV node or His-Purkinje system is slowed or blocked.

三、Pharmacological Classes Associated with Bradyarrhythmias:

EKG心電圖/心律不整簡介

EKG簡易判讀法：

窄的QRS-> Atrial來的

寬的QRS-> Ventricular 來的

Regular-> Flutter (大寫F)

Irregular-> Fibrillation  (小寫f)

U wave, QT prolong: K, Ca, Mg低

Q wave: post AMI

Delta wave: WPW

窄+規則= Atrial flutter (AF)

窄+不規則= Atrial fibrillation (Af)

寬+規則= VT, pulse less VT (柵欄狀)

寬+不規則= VF (EKG毛毛蟲)(需要去顫Defibrillator)

心因性休克的新指引 (2024更新)

What’s new in cardiogenic shock?

Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) 最近提出了新的心因性休克的分類，根據心因性休克的clinical、biological 和hemodynamic signs，分為嚴重程度逐漸增加的五個階段 (A-E)：

▲A new classification for cardiogenic shock. 2023

▲ 2024更新 A, B, Diagrams showing SCAI shock classification pyramid (A) and the dynamic evolution of cardiogenic shock and progression or recovery through SCAI shock stages (B). AMI = acute myocardial infarction; CA = cardiac arrest; CS = cardiogenic shock; HF = heart failure; MCS = mechanical circulatory support; SCAI = Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Tx = treatment. (Reproduced with permission from Naidu et al.12)

Culprit‑lesion‑only or multivessel percutaneous coronary intervention (PCI)?

歐洲心臟學會 (European Society of Cardiology, ESC) 指引建議不要在心因性休克情況下立即進行immediate multivessel PCI 

Colchicine 心血管的新應用 (MACT Pilot Study, COLCOT, and LoDoCo2 trial)

"美國FDA 2023年核准了colcicine用於有動脈粥樣硬化或多重心血管疾病風險因子的成年病人用以減少心肌梗塞(MI)、中風、coronary revascularization以及心血管死亡風險。"

Dual antiplatelet therapy (DAPT)，aspirin加P2Y12 inhibitor，一直以來都是治療急性冠心症候群（Acute coronary syndrome, ACS）病人有進行經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）的次級預標準治療。

一項新的試驗研究建議，在PCI後的第二天停用aspirin，並加上抗炎藥物colchicine，可以降低這些病人的缺血事件風險，同時減輕與aspirin相關的出血風險。

2023年歐洲心臟學會大會(ESC Congress)重點整理：

2023年歐洲心臟學會大會重點整理：

1. 第一類心衰患者中，SGLT2 抑制劑被推薦為Heart Failure Mildly Reduced EF(HFmrEF) 和preserved ejection fraction( HFpEF) 的治療藥物（dapagliflozin and empagliflozin）。
2. 對於ACS，抗血小板治療策略無變化：在最初的12個月內使用阿斯匹靈 + P2Y12 受體拮抗劑，之後終身僅使用阿斯匹靈(class I)。
3. 建議early Prosthetic valve endocarditis(小於6個月)進行手術治療其心內膜炎，包括更換新的瓣膜和complete debridement (class IC)。

Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization: A Scientific Statement From the American Heart Association

美國心臟學會在2023/03/13發表了一篇「Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization」針對住院病人心房顫動的處置建議。(article link)

此篇文章著重在「急性AF在住院」病人，提供早期診斷病人的AF與處置(含抗凝血劑anticoagulant)的建議。文中強調了根據病人特徵和臨床情況制定個體化治療策略的重要性，並處理可能導致 AF 的underlying medical conditions提供了建議。

AHA 2023發佈兩項重要觀念：

1️⃣Acute and long term AF management原則：3A & 2M

• 3A：Acute triggers, AF management, Anticoagulant
• 2M：Monitor, Modification (lifestyle, risk factors)

2️⃣New conceptualize of acute AF:  

急性心房顫動可以被理解為：急性的外在誘發因子(triggers)挑起(provocate)/促動了敏感的內在substrates。建構在此概念上，急性心房顫動代表著，上述那些外在的誘發因子間接揭開了平時相安無事的vulnerable heart condition，或直接揭開了先前未被診斷的AF。

此Scientific Statement 的key recommendations：

1. 住院病人心房房顫的即時診斷與治療
2. 使用適當的抗凝治療以降低中風風險
3. 根據患者特徵和臨床情況考慮rate control或rhythm control：應考慮病人耐受快速心率的能力(capacity to tolerate rapid rates)或房室不同步的能力(atrioventricular dyssynchrony)。
4. 處理可能導致 AF 的underlying medical conditions，例如心衰竭或敗血症(sepsis)
5. 密切監測 AF 的潛在complications，例如血流動力學不穩定(hemodynamic instability )或血栓(thromboembolism)

Heart Failure

Types:
Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF, LVEF<40%)
left-ventricular systolic dysfunction
MI: Ischaemic heart disease,  Cardiomyopathy

Valvular dysfunction(mitral/aortic/tricuspid/pulmonary)

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF, LVEF>50%)
Usually occurs in older hypertensive patients

older people, more women and more often have HTN or AF, while the history of myocardial infarction is less common.

HFmrEF, LVEF 40-49%

EF%=(EDV-ESV)/EDV x100%
一般人：EF約50-70%

Aims of management for chronic heart failure:

• To reduce mortality 
• To delay disease progression  
• To control symptoms and improve quality of life

Atrial fibrillation management

signs: breathlessness/dyspnoea, palpitation, syncope, dizziness, chest discomfort, transient ischemic attack
symtoms: irregular pulse, entricular rate >120bmp, no P-wave on ECG, rapid or irregular QRS

Acute or recent-onset AF (lone AF)

定義：recent-onset AF, 48小時
處置： 

• Haemodynamic compromise (such as symptomatic hypotension, acute heart failure, unstable angina, loss of consciousness or shock)： Electrical direct current (DC) cardioversion＋heparin （成功率高達但一年內復發機率也高）
• Haemodynamic stable：Pharmacological cardioversion: flecainide(有CAD建議用), amiodarone(有LVH建議用) or propafenone（有心臟病不能用）

Persistent and permanent AF 

(1)Rhythm control 建議用在：
Are symptomatic有症狀的

Are under 65 or 70 years of age年輕的Present with AF for the first time (ie, lone AF)第一次心房顫動的Present with AF secondary to a precipitating factor(that has been treated or corrected)心房顫動不是原發性的
Have congestive heart failure 有心衰竭的

一般 persistence AF會做elective DC cardioversion (在做之前必須先吃抗凝血藥4週，例如warfarin INR>2 for 4 weeks） 如果此次cardioversion失敗，在下一次預計cardioversion前先吃四週antiarrhythmic medicine (such as amiodarone or sotalol) 會提升成功機會。如果再失敗，就必須長期服用抗心律不整藥，此時beta blocker是首選。
如果beta blocker無法控制，考慮加上second line:

Amiodarone (in the presence of structural heart disease)(increase refractory peroid)
Flecainide or sotalol (in the absence of structural heart disease)