Sodium Bicarbonate臨床應用與藥理

主要用途與適應症

• 代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis)
  • pH < 7.1–7.2 時可考慮使用，尤其合併 AKI。
  • DKA：pH < 6.9 時考慮使用。
  • CKD 或 RTA 慢性酸中毒：口服使用以預防併發症。
  • 可用於 metformin-induced lactic acidosis。
  • 在非陰離子缺失性酸中毒 (ΔAG/ΔHCO₃ <1) 也具理論優勢。
• 高鉀血症 (Hyperkalemia)
  • 促進鉀離子進入細胞內，尤其在酸中毒背景下。
  • 對晚期腎病患者效果較差，具爭議性。
• 藥物中毒 (Toxicology)
  • 水楊酸中毒：鹼化尿液以促進排除。
  • 三環抗憂鬱劑過量：血液鹼化與高鈉濃度可逆鈉通道阻滯。
  • 洛哌丁胺、β-blocker、奎硫平過量：視 QRS 寬度與心電圖改變決定是否使用。
• 心跳停止 (Cardiac Arrest)
  • 常規不推薦，但若合併高鉀、TCA 過量等特定情況可使用。
• 顱內壓升高 (ICP)：8.4% NaHCO₃ 為替代選項。
• Impella 裝置灌流液替代品。
• 胃食道逆流、吸入治療等 GI 或局部用途。

呼吸衰竭的鑑別診斷

從呼吸生理最核心的功能開始，逐步釐清呼吸衰竭的診斷觀念。

什麼是第一性原理？

在科學和工程中，第一性原理是指從最基本、最原始的假設出發，而不依賴任何現有的理論、實驗數據或經驗。在這裡，我們可以理解為從呼吸生理最核心的功能開始，來理解呼吸衰竭。

核心觀念：呼吸系統的功能

呼吸系統最基本的功能是實現氣體交換，即將氧氣 (O2) 從外界環境傳送到血液中，並將二氧化碳 (CO2) 從血液中排出體外。

這個過程主要發生在肺泡 (alveoli) 和肺部微血管 (pulmonary capillaries) 之間。

• 氧氣的傳送： 空氣進入肺泡 → 氧氣從肺泡擴散到血液 → 血液將氧氣輸送到全身組織。
• 二氧化碳的排出： 組織產生二氧化碳 → 血液將二氧化碳帶回肺部 → 二氧化碳從血液擴散到肺泡 → 二氧化碳隨呼氣排出體外。

呼吸衰竭的定義

當呼吸系統無法有效地執行上述氣體交換功能，導致血液中的氧氣含量過低 (低氧血症) 或二氧化碳含量過高 (高碳酸血症)，甚至兩者兼有時，就稱為呼吸衰竭 (Respiratory Failure)。

呼吸衰竭可以分為兩種主要類型：

• Type I (第一型): 急性低氧血症性呼吸衰竭 (Acute Hypoxemic Respiratory Failure)
  • 主要問題是氧氣交換障礙。
  • 特徵：動脈血氧分壓 (PaO2) 下降。
  • 二氧化碳分壓 (PaCO2) 通常正常或偏低 (因為身體會嘗試增加換氣來代償)。
  • 這是由於氧氣無法有效地從肺泡進入血液。
• Type II (第二型): 急性高碳酸血症性呼吸衰竭 (Acute Hypercapnic Respiratory Failure)
  • 主要問題是二氧化碳排出障礙。
  • 特徵：動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2) 上升。
  • 通常也伴隨低氧血症 (因為換氣不足導致整體氣體交換效率下降)。
  • 這是由於換氣不足，導致二氧化碳在體內積聚。

酸鹼平衡異常判讀整理

Acid Base Disorder分類與代償整理

類型	定義	初始變化	補償機轉	典型原因
代謝性酸中毒	HCO₃⁻ 減少	↓pH, ↓HCO₃⁻	呼吸代償（↓PaCO₂）	DKA, lactic acidosis, 中毒（MUDPILES）
代謝性鹼中毒	HCO₃⁻ 增加	↑pH, ↑HCO₃⁻	呼吸代償（↑PaCO₂）	嘔吐, 利尿劑, antacid 過量
呼吸性酸中毒	PaCO₂ 增加	↓pH, ↑PaCO₂	腎臟補償（↑HCO₃⁻, 慢）	COPD, 鴉片類抑制呼吸
呼吸性鹼中毒	PaCO₂ 減少	↑pH, ↓PaCO₂	腎臟補償（↓HCO₃⁻, 慢）	過度換氣, 高山症, 肺栓塞

代償是否適當？為什麼要評估？

• 確認是「單一型」或「混合型」酸鹼失衡。
• 判斷是否存在潛在的其他異常，協助臨床決策（如合併腎功能異常、呼吸抑制、中毒等）。

代償異常類型與潛在問題

代償異常類型	潛在問題	說明
代謝性酸中毒時 PaCO₂ 未下降	呼吸抑制、藥物影響（如鴉片）	合併呼吸性酸中毒
代謝性鹼中毒時 PaCO₂ 降太多	過度換氣、焦慮	合併呼吸性鹼中毒
呼吸性酸中毒時 HCO₃⁻ 實測增加少於預期	代表代償不足（HCO₃⁻ 沒有達到應有的提升→慢性呼吸性酸中毒，合併代謝性酸中毒	腎功能下降、乳酸中毒
呼吸性鹼中毒時 HCO₃⁻ 減少過多	合併代謝性酸中毒（如腹瀉）	雙重代謝異常
Delta Ratio < 0.4	合併正常AG酸中毒（如腹瀉）	HCO₃⁻ 減太多
Delta Ratio > 2	合併代謝性鹼中毒（如嘔吐）	HCO₃⁻ 減太少

酸鹼失衡代償公式

• 代謝酸中毒: Winter’s formula: PaCO₂ = 1.5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2
• 代謝鹼中毒: PaCO₂ = 0.7 × HCO₃⁻ + 20 ± 5
• 慢性呼吸酸中毒: 預期HCO₃⁻ = 24 + (PaCO₂ - 40) × 0.4
• 慢性呼吸鹼中毒: 預期HCO₃⁻ = 24 - (40 - PaCO₂) × 0.4
• Delta Ratio = the increase in Anion Gap / the decrease in HCO3-

臨床案例解析：混合型代謝性酸中毒

25歲男性，DM1未控制，pH 7.25, PaCO₂ 20 mmHg, HCO₃⁻ 8 mEq/L，Na 135mg/dL，Cl 110mEq/L，Scr 1.2mg/dL，血糖350 mg/dL，血中酮體明顯升高。計算Delta gap提示合併非陰離子間隙代謝性酸中毒（腹瀉導致）。

• 診斷結論：糖尿病酮酸中毒合併腹瀉引起的非AG代謝性酸中毒。
• 正確答案為 C。
• Delta Ratio =(17-12)/(24-8)=0.31。

後壁心肌梗塞

📘 病例題目解析(112年重專聯甄筆試考題)

題目：67 歲男性，過去有高血壓、糖尿病及抽菸病史，因晚餐後胸悶持續半小時，合併左肩及上臂疼痛，症狀發生後 1 小時，病人立即到急診求診，入院時血壓 148/84 mmHg，呼吸每分鐘 18 下，心電圖診斷為後壁 ST 節段上升急性冠心症 (posterior wall STEACS)。

請問何者錯誤？

• (A) 要馬上執行心導管 (primary percutaneous coronary intervention)。
• (B) 可能會有右心梗塞，應做右側心電圖 (right side EKG)。
• (C) 若持續疼痛可以給予 nitrate 類藥物。
• (D) 應給予 antiplatelet 治療。

正確答案：(C)。右心梗塞患者須避免使用 nitrate 以免導致血壓驟降。ECG 顯示「後壁 STEMI」，臨床推理應懷疑 RCA 病變並可能合併右心室受損

🧾 Right Ventricular MI Overview

• RV dysfunction occurs in ~10% of inferior/posterior MI cases。
• 常見與 RCA（右冠狀動脈）近端阻塞有關。
• 可能導致 AV block、低 cardiac output、低血壓。
• 特徵為：右心壓升高（RA, RVEDP），左心壓偏低（CO, BP）。

🧪 Diagnosis of Right Ventricular MI

• ECG：若 II, III, aVF ST elevation，須加做右側 V4R–V6R 導程。
• V4R ≥1mm ST elevation 為高度敏感與特異指標。
• 心律異常常見，如 bradycardia、AV block、RBBB。
• 臨床徵象：JVD 增高、Kussmaul sign、四肢冰冷、無肺水腫。
• Echo：顯示右心擴大、壁運動異常、三尖瓣逆流。
• Hemodynamics：CVP 高、PCWP 正常或低。