2024 IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections

2024更新summery：

1. ESBL-E: Carbapenems are often the first-line choice due to their efficacy against ESBL-producing organisms. Cefepime and Ceftazidime-Avibactam are alternatives. Ceftolozane-tazobactam 有效但保留給both DTR P. aeruginosa and ESBL-E.
2. AmpC-E: Carbapenems and Cefepime are preferred for their resistance to degradation by AmpC enzymes. Piperacillin-Tazobactam can be considered if susceptibility is confirmed.
3. CRE: Ceftazidime-Avibactam and Meropenem-Vaborbactam are the top choices for CRE due to their effectiveness against these highly resistant organisms. Traditional carbapenems are not effective against CRE.
4. DTR P. aeruginosa: Ceftolozane-Tazobactam and Ceftazidime-Avibactam are effective against most resistant P. aeruginosa strains. Other options may work if susceptibility is demonstrated.
5. CRAB: Treatment includes Colistin and Sulbactam as first-line agents, with Tigecycline and Minocycline as alternatives. Imipenem is generally not recommended due to resistance.
6. Stenotrophomonas maltophilia: TMP-SMX is the treatment of choice, with Levofloxacin and Minocycline as secondary options. Beta-lactams are not effective.

類固醇使用在嚴重社區型肺炎的角色與指引建議

類固醇在嚴重社區型肺炎(severe community acquired pneumonia, sCAP)的角色在2023年ERS/ESICM/ESCMID/ALAT共同發布的指引中，越顯重要。此篇探討類固醇在sCAP的來龍去派。

本篇分兩個部分：

一、回顧類固醇在CAP的臨床試驗

二、整理ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023年發布針對嚴重社區型肺炎指引的建議治療指引。

在2019時，美國感染症醫學會(Infectious Disease Society of America)反對因社區型肺炎(CAP)住院的病人使用類固醇；然而美國重症醫學會(Society for Critical Care Medicine)則建議此類病人使用類固醇。

兩個學會過往的治療建議相左，如今，可透過2023兩篇文獻，提供臨床從業人員更有力的臨床證據與思考。

一、回顧類固醇在CAP的臨床試驗：

以下兩篇文獻的結果，加重了類固醇在社區型肺炎的角色：

第一篇：CAPE COD (Dequin et al. 2023)

▲Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia (link)（N Engl J Med 2023; 388:1931-1941）

★CAPE COD (2023)研究設計的注意事項：

1. Patients with septic shock at baseline & and influenza were excluded.
2. 將近70% 的CAP是Streptococcus pneumoniae感染

抗微生物製劑稀釋液相容性表

抗微生物製劑稀釋液相容性表

compatibility cross table

抗生素抗菌範圍(2)-雷達圖

(1) Penicillins

(2) Cephalosporine

胺糖類抗生素Aminoglycosides

1. Amikacin
適應症
G(-)、對Gentamicin抗藥的革蘭氏陰性箘
可IM或IV > 30 mins
劑量
-傳統劑量：7.5mg/kg q12h, 若嚴重感染可加至7.5mg/kg q8h
    (max: 1.5g per day; 15g per course)
-once daily dose: 15mg/kg (max: 1.5g qd), 依據血中濃度調整劑量

＊體重：用 IBW (因為aminoglycoside極性大，vd約0.25L/kg)

-TDM:
  peak: 輸注後一小時，<30mg/L
  trough: 下一個劑量前<8-10mg/L

燒傷病人的藥物動力學改變與用藥思路(antibiotic PK/PD Change in burn and decision making)

燒傷病患的hypermetabolism可能持續一年時間，尤其是面積>60%的患者
>80%的燒傷病人會有cardiac dysfunction進而影響PK/PD

燒傷病人通常會伴隨著 1.GFR增加; 2.albumin decrease

所影響的藥物有：

抗生素的抗菌範圍(1)-基礎

Penicillins
┌Ampicillin (可用在8歲以下萊姆病，8歲以上首選tetracycle)
└Amoxicillin
主攻：1.streptococcus 2.syphilis 3.孕婦感染GBS
┌Oxacillin
└Dicloxicillin
主攻：MSSA，如果對oxacillin類過敏，可以macrolide替代

Cepfalosporins
抗菌機轉與penicillin同為與細菌細胞膜上的penicillin-binding proteins(PBPs)結合
第一、二代主攻G(+)對簡單的G(-)也有效力，第三代主攻G(-)，第四代主攻綠膿桿菌
對Listeria和MRSA沒有效力
┌第一代：cefazolin、Cephalexin (Keflex)、Cefadroxil、Cefradine
├第二代：Cefaclor、Cefuroxime (Zinnat, Zinacef)
├介於2~3代之間的Cephamycin類：Cefmetazole, Cefotetan, Cefoxitin→可抗anaerobe，但對G(+)的                             S.A幾乎沒有效力
├第三代：Ceftriaxone(可穿透BBB)、Ceftazidime(可抗綠膿桿菌，但對SA殺菌力比rocephin差)
├第四代：Cefepime(可抗綠膿桿菌，但對anaerobe無殺菌效力，可另加metronidazole輔助)
└第五代：Ceftobiprole、Ceftaroline

抗藥性細菌 Bugs that resistance easily

抗beta lactamase種類：
1.易產生抵抗beta lactamase inhibitor的菌株 （ESBL）
   (1)staphylococcus aureus
   (2)E Coli
   (3)proteus mirabilis
   (4)klebsiella pneumoniae
   (5)H. influenza
   (6)Moraxella catarrhalis
   (7)bacteroides fragilis
 

2.會產生AmpC beta lactamase的細菌