慢性腎臟病(CKD)的高血鉀(Hyperkalemia)的思考方向

整理自：Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference (Kidney International (2020) 97, 42–61)

高血鉀(Hyperkalemia)在慢性腎臟病(Chronic kidney disease, CKD)常見的原因：

• 鉀離子細胞間的移動失衡
• 鉀離子排除障礙
• 鉀離子的慢性累積
• Aldosterone 失調 (Aldosterone activates epithelial Na channels, leading to Na retention and also reducing plasma K concentration)
• Gitelman syndrome and pseudo-hypoaldosteronism type 2 (又名家族性高鉀血症或戈登症候群)

當看到一個CKD病人高血鉀報告時，可以這樣思考：

第一步：思考真偽

是不是假性高血鉀(Pseudo-hyperkalemia)，可能原因為：

困難抽血或止血帶用太緊(excessive tourniquet use)，導致抽血時有負壓情形發生，因而造成溶血狀況。

此時的解決方案就是在做一次抽血檢驗並配合12導程心電圖與血氧分析報告做診斷參考。

Hyperkalaemia的ECG特徵：

1. Peak T wave
2. Loss P wave
3. WIde QRS

第二步：飲食評估

• 飲食中的鉀含量評估。
• 健康飲食通常為高鉀食物。
• 地中海飲食(Mediterranean diet)含鉀約155mmol/day (6g/day)。
• 得舒飲食(DASH)通常含有鉀約120mmol/day (4.7g/day)。

• 衛教病人時應避免一概而論的方法，例如”限制所有蔬食“
• Kelly Picard在2019年發表一篇研究，文中指出蔬食中含的鉀離子較難為人體吸收，可能原因為細胞壁及纖維含量高。(Kelly Picard Journal of Renal Nutrition 2019 July)
• 蔬食的纖維及偏鹼性的食物性質，可以減低CKD病人酸中毒發生。(Clin J Am Soc Nephrol . 2013 Mar;8(3):371-81.)
• 蔬食可以幫助血壓控制。（高血壓是導致腎臟病的獨立風險因子）
• 低鉀飲食會增加鈉離子的吸收，可能會惡化血壓的控制。( Physiol Rev . 2020 Jan 1;100(1):321-356. )

• 與富含鉀的肉比較，富含鉀的蔬食因其含有纖維的特性，可以促進鉀離子進入細胞內並促進鉀離子經由糞便排除。

 

因此，衛教CKD並有高血鉀病人時，可以這樣思考：

1. 給予個人化的飲食衛教，並且務必詢問病人日常的飲食習慣，鼓勵病人做紀錄。（筆記或拍照）
2. 低鈉鹽通常為氯化鉀，務必避免。
3. 果汁和醬料通常為高鉀，減量或避免。
4. 便秘和空腹（飢餓）都可能導致血鉀的升高。務必衛教。
5. 高鉀食物若要使用，建議烹煮兩次或水煮約30分鐘，使鉀離子流入湯汁中。（務必衛教該湯不能喝）

 

研究指出，以下為慢性腎衰竭（stage 3-5）病人較易引起高血鉀的風險因子：

1. 腎絲球過濾率下降
2. 腎病變（original nephropathy）
3. 年齡
4. 糖尿病
5. 血中碳酸氫鹽濃度（酸中毒）

📊 研究結論：Study suggest significant but weak associations (R2: 0.08, 0.14, and 0.18 for CKD G3, G4, and G5) between serum potassium and dietary potassium intake estimated by multiple 24-hour urine collections in CKD patients. Further studies are needed to validate nutritional and clinical aspects of the associations.

參考文獻：

Ogata S, Akashi Y, Kato S, et al. Association between dietary potassium intake estimated from multiple 24-hour urine collections and serum potassium. Kidney Int Rep. Published online December 11, 2022. doi:10.1026/j.ekir.2022.12.005

Terker A, Saritas T, McDonough A. The highs and lows of potassium intake in chronic kidney disease – Does one size fit all? J Am Soc Nephrol. 2022;33(9):1638-1640. doi:10.1681/ASN.2022070743.

第三部：藥歷審核

可能引起高血鉀的藥物有： 

• RAAS inhibitors：可改善病人mortality，但可能導致升血鉀。

1. ACEi/ ARB對於心衰竭(HFrEF, EF<40%)的病人可改善mortality.
2. improve CKD progression
3. improve CVD mortality

是否停用RAASi的思考方向：

急性/嚴重高血鉀（>6 mmol/l）：停用，並在血鉀穩定後考慮復藥。 

慢性高血鉀：評估其他可能導致高血鉀的藥物或疾病（酸中毒）因素。再評估停藥後的利弊。 

(Changes in kidney function and serum potassium during ACEI/ARB/diuretic treatment in primary care. reviewed in 2019)

▲Severity of acute hyperkalaemia: expert opinion based risk classification

▲Pathways to potential clinical benefit. Solid borders indicate propositions supported by evidence. Dotted lines indicate hypotheses that need testing in randomized trials. Arrows indicate causal pathways. Question marks indicate those that are not proven. CKD, chronic kidney disease; ESKD, end-stage kidney disease; Kþ, potassium; RAASi, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors.

• NSAIDs
• MRA (e.g. spironolactone)
• Non-selective beta-blockers
• Trimethoprim Sulfamethoxazole: 減少鉀離子的腎臟排除

<ps>

1 mol 鉀和氯化鉀所含的鉀都是 39 g。 而 1 g 的氯化鉀含鉀 13.4 mmol ，也就是 0.52 g 鉀。

1 g 鉀可使血鉀升高多少 mmol/L ？  

對於輕度低鉀血症患者來說，口服 40-60 mmol 鉀鹽可使血鉀濃度升高 1.0-1.5 mmol/L。

First released: Feb.2023