急性缺血性中風或短暫性腦缺血發作(TIA)後心房顫動病人開始抗凝血藥物的時機

在心房顫動(Afib)或其他需要抗凝血藥物治療的情況，急性缺血性中風或短暫性腦缺血發作(TIA)後何時開始或恢復抗凝治療尚無明確共識。不同國家的指引對此也有不同建議。 

何時開始抗凝治療 

主要基於專家意見，抗凝血藥物治療的開始時間取決於急性梗塞的大小及其他因素，例如有無symptomatic hemorrhagic transformation和/或未控制的高血壓。梗塞大小被認為與hemorrhagic transformation的風險有關。 

• 短暫性腦缺血發作(TIA)： 對於有心房顫動的TIA病人，可立即開始口服抗凝血藥物。 
• 小至中等梗塞： 對於醫療穩定且有小至中等梗塞的病人，warfarin可在入院後24小時內開始使用。DOAC則建議延遲至48小時後再開始，因為DOAC的抗凝血效果較快。 
• 大梗塞： 對於心房顫動病人合併大梗塞、symptomatic hemorrhagic transformation或未控制的高血壓，通常建議延遲4至7天開始口服抗凝血藥物，但實際臨床操作變異很大。然而，越來越多的證據顯示，在中風發作後4天內使用DOAC是安全的。在開始口服抗凝血藥物前，應再次執行頭部CT檢查以確認無出血。 若抗凝血治療延遲超過48小時(例如，因大範圍急性梗塞)，我們建議在確診TIA或缺血性中風後盡快使用aspirin，只要無顯著出血併發症；一旦病況穩定，可根據指引恢復使用抗凝血藥物並停止使用aspirin。 

多個RCT研究(START、TIMING、ELAN、OPTIMAS)及一個meta-analysis(CATALYST)均顯示，在缺血性中風後使用DOAC進行早期抗凝血治療是安全的，即使對於大範圍中風者，早期治療也可能稍微降低中風復發的風險。 

ELAN trial：

一個open label試驗收納了2013名心房顫動及急性缺血性中風病人。病人按1:1隨機分派至早期抗凝血藥物(輕微或中度中風後48小時內，或重度中風後第6至7天)或延遲抗凝血藥物(輕微中風後第3至4天，中度中風後第6至7天，或重度中風後第12至14天)，抗凝血藥物均使用DOAC。中風嚴重程度依影像大小判定： <1 .5="">1.5公分為重度。 結果顯示早期抗凝血藥物介入有數值上的優勢，但無統計學上顯著意義。30天內，複合終點(復發性缺血性中風、全身性栓塞、重大顱外出血、有症狀之顱內出血或血管性死亡)發生率分別為早期抗凝血介入組2.9%，延遲抗凝血介入組4.1% (Risk difference-1.18%，95% CI -2.84-0.47)。缺血性中風復發在早期組和延遲組分別為1.4%和2.5%(Risk difference-1.14%，95% CI -2.41-0.13)，而有症狀之顱內出血兩組均為0.2%。 

OPTIMAS trial：

收納超過3600名心房顫動合併缺血性中風病人，隨機分派至早期(中風後<4天)或延遲(7至14天)治療。與ELAN trial不圖，OPTIMAS根據NIHSS評估中風嚴重程度，而非影像判讀。90天內，primary endpoint(缺血性中風復發、有症狀之顱內出血、未分類中風或全身性栓塞)兩組均為3.3%，其事件組成如缺血性中風復發為2.4% vs. 2.3%、有症狀之顱內出血為0.6% vs. 0.7%和全因死亡率為8.8% vs. 8.9%，皆無顯著差異。

CATALYST meta-analysis：

CATALYST收納四個trial(START、TIMING、ELAN、OPTIMAS)的超過6700名病人。30天內，早期(中風後≤4天)相比延遲(≥5天)DOAC治療的composite endpoint(缺血性中風、有症狀之顱內出血或未分類中風)較低(2.12% vs. 3.02%，OR 0.70，95% CI 0.50-0.98)，對應絕對風險降低約0.9%，NNT=111。但在90天時，兩組之間差異不再顯著。