加護病房輸血和血液製劑

加護病房血液和血液製劑輸注

重要學習要點

1. 安全輸血的關鍵在於確保輸入正確的血液、給正確的病人、在正確的時間和正確的地點。
2. ABO血型不相容的輸血被歸類為「永不事件」(never event)。
3. 大多數錯誤可以在正確執行最終床邊檢查時得到預防。
4. 病人血液管理(Patient Blood Management)有三個重點支柱，以減少不必要的輸血：識別和治療貧血、最小化出血和失血量，以及優化貧血和輸血閾值。
5. 輸血不必要的延遲可能導致死亡和重大疾病。

介紹

在遵循最佳實踐時，輸血現在是非常安全的。

血液捐贈者會接受傳染病篩檢，包括B型肝炎、HIV、C型肝炎、人T細胞白血病病毒和梅毒 - 在某些情況下，還會檢測巨細胞病毒、瘧疾抗體、西尼羅病毒抗體和巴西錐蟲病抗體。對於一些高風險人群，會採取預防措施以減少朊毒體相關疾病的傳播，包括延遲那些自1980年以來接受過輸血的人進行捐血。所有血液捐贈都經過過濾以去除白血球(預存儲白血球去除)並處理成血液成分。

表1. 安全有效輸血的原則

1. 只有當益處大於風險且沒有適當替代方案時，才應使用輸血。

2. 實驗室檢測結果不應是輸血決策的唯一因素。

3. 輸血決策應基於臨床評估，並以實證臨床指南為基礎。

4. 不是所有貧血患者都需要輸血(沒有通用的「輸血觸發點」) - 應根據個別患者情況決定。

5. 與患者討論輸血的風險、益處和替代方案，獲得其同意。

6. 輸血原因應記錄在患者病歷中。

7. 大出血時及時提供血液成分支持可改善預後 - 良好的溝通和團隊合作至關重要。

8. 未能確認患者身份可能致命。在輸血過程的每個階段確認身份。如有任何差異，不要輸血。

9. 輸血期間必須監測患者。

10. 教育和培訓支持安全輸血實踐。

表2.血液成分

添加溶液中的紅血球
鹽水、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇添加溶液(SAG-M) 輻射照射 - 用於有輸血相關移植物抗宿主病風險的患者 洗滌紅血球 - 用於發生反復或嚴重過敏或發熱反應的患者
血小板
血漿；新鮮冷凍血漿(FFP)
每包只有一個捐贈者接觸 溶劑去除處理的FFP(Octaplas) - 混合型(多達1520名捐贈者)。溶劑去除處理可滅活細菌和大多數包膜病毒，包括B型和C型肝炎及HIV 來自變異型CJD低風險國家 亞甲藍處理的FFP(MB-FFP) - 單一捐贈者病原體減少成分
冷沉澱物
解凍FFP產生的冷沉澱球蛋白富含纖維蛋白原、第VIII因子和von Willebrand因子
人類白蛋白溶液
不需要交叉配型 等滲(4.5%和5%)和濃縮(20%)
凝血因子濃縮物
大多數遺傳性凝血缺陷有單一因子濃縮物(除了第V和第II(凝血酶原)因子外) 纖維蛋白原濃縮物(第I因子) 凝血酶原複合濃縮物(PCC) - 第II、VII、IX和X因子
免疫球蛋白溶液、粒細胞和血漿衍生物

血型和交叉配型

血型抗原是存在於紅血球(RBCs)表面的分子。ABO抗體在生命的前3個月後自然產生。受者血漿中的抗A或抗B抗體會與輸入的細胞結合，啟動補體途徑，導致輸入紅血球的破壞(血管內溶血)和釋放可能引起休克、腎衰竭和彌散性血管內凝血(DIC)的炎症細胞因子。

ABO不相容的紅血球輸血通常是致命的，預防這種情況是臨床輸血實踐中最重要的步驟。人類有超過300種血型，但只有少數能引起臨床顯著的輸血反應。臨床實踐中最重要的兩種系統是ABO和恆河猴(Rh)系統。

經輸血或懷孕暴露於不同血型而產生的同種異體抗體可能導致輸血反應、胎兒和新生兒溶血病(HDFN)或在為定期輸血患者選擇血液時出現問題。為防止敏感化和HDFN的風險，RhD陰性或J-Kell(K)陰性的育齡女性不應輸注RhD或K陽性紅血球，除非在緊急情況下。

傳統的交叉配型包括對患者血漿和將要輸注的血液單位中的紅血球樣本進行血清學測試，尋找不相容反應的證據。然而，現代電子「電腦交叉配型」依賴於確定患者的ABO和RhD血型。在抗體篩查為陰性的情況下，發放不相容血液的可能性可忽略不計。所有相容的單位可以從血庫數據庫中識別。

安全輸血

因患者接受「錯誤血液」而導致的可預防事件幾乎總是由人為錯誤造成，可能導致致命反應。預防錯誤輸血的關鍵最後機會是患者與血液成分之間的身份檢查。在所有階段都需要積極的患者識別、優秀的溝通和良好的文件記錄，這可以通過電子系統如條碼掃描來加強。

在可能的情況下，患者應基於適當的信息和討論給予輸血同意。國家健康與臨床卓越研究所(NICE)指南建議患者同意輸血，包括風險和替代方案。簽署同意書不是法律要求，且對同意的需求不應延遲緊急輸血的管理。

監測患者是必要的，包括輸血前的脈搏、血壓和體溫觀察，輸血開始後15分鐘的觀察，輸血後的觀察，然後在接下來的24小時內進行觀察。

血液應通過170-200μm的整合網格過濾器輸注。每公斤體重4毫升的劑量應使血紅蛋白(Hb)濃度提高約10 g/l。一個成人治療劑量的血小板(4單位池)通常會使血小板計數提高20-40 × 10⁹/l。血小板可以通過特殊的輸注套件給予；然而，使用標準血液輸注套件也是安全的。如果該套件先前已用於紅血球，則不應再用於血小板。

輸血的不良影響

整體而言，輸血非常安全。2018年，在英國發放的230多萬單位血液成分(超過169萬單位RBCs)中，向輸血嚴重危害(SHOT)數據庫提交了4037份報告-相當於英格蘭每10,000個成分發放有16.3份報告。SHOT對不良事件和未遂事件的報告是自願的。這些報告包括20例與輸血有關的死亡。輸血延遲和肺部併發症是死亡和重大疾病的最常見原因。約有1/13,000個血液成分單位被輸給錯誤的患者，高達1/1,300的輸血前血液樣本取自錯誤的患者。在英國，輸血導致死亡的風險約為1/200,000。

嚴重急性輸血反應是最常見的重大疾病原因。這些包括免疫反應(過敏、過敏性休克、溶血反應和肺損傷)、循環超負荷和罕見的細菌污染。通過輸血傳播的感染非常罕見；然而，需要對新威脅保持警惕。通過血液傳播的變異型克雅氏病(CJD)對英國的輸血產生了重大影響，儘管這種風險似乎正在減少。

如果懷疑嚴重輸血反應，應停止輸血，評估患者並視情況進行復甦。應檢查患者ID帶上的詳細信息並與成分標籤進行匹配。法律要求向藥品和保健產品監管局(MHRA)報告嚴重不良事件和反應。

表3.非感染性急性輸血反應

急性輸血反應	癥狀和症候	更多信息	處理
非溶血性發熱輸血反應	通常臨床上輕微，發熱，有時顫抖、肌肉疼痛、噁心	輸血後最多2小時發生，可能發生於所有血液成分，但最常見於富含血漿的成分，包括新鮮冷凍血漿和血小板	減慢或停止輸血；給予抗發熱藥物。密切監測更嚴重輸血反應的跡象。如果發熱>基線2°C或>39°C，停止輸血
過敏性輸血反應	從輕度蕁麻疹到危及生命的血管水腫或過敏性休克	ABO不相容的紅血球與患者的抗A或抗B抗體反應。輸注的RBCs被破壞，釋放炎症細胞因子。開始輸血後不久出現急性嚴重反應	適當進行復甦。所有進行輸血的人員必須接受過敏性休克處理培訓，必須有緊急藥物可用，特別是肌肉注射腎上腺素
急性溶血性輸血反應	例如，ABO不相容(每180,000個輸注的RBC單位中有1個)。5-10%的案例導致患者死亡。隨之而來的是休克、急性腎衰竭和彌散性血管內凝血		呼叫緊急醫療幫助。復甦ABC。停止輸血，用晶體液維持靜脈通暢。監測生命體征。通知輸血部門。返回輸血單位和輸液套件到輸血實驗室
血液單位的細菌污染	從輕度發熱反應到迅速致命的敗血性休克。隨之而來的是寒戰、發熱、低血壓和休克，意識水平下降	小體型患者如老年人或患者因不適當高容量和快速輸血而最危險。應該建立單位輸血實踐	如上所述，採集血培養並立即使用靜脈內廣譜抗生素治療，針對革蘭氏陽性和陰性細菌。支持性治療
輸血相關循環超負荷(TACO)	輸血後6小時內急性或惡化的肺水腫。急性呼吸窘迫、心動過速、血壓升高和液體平衡陽性	傳統上報告不足	停止輸血。氧氣和利尿劑治療
輸血相關急性肺損傷(TRALI)	通常在輸血後2小時內出現呼吸急促和肺水腫(最多6小時)。每150,000個輸注單位中有1個(最常見於富含血漿的成分，通常來自懷孕期間敏感化的女性捐贈者)	典型情況下是由於捐贈者血液中的抗體與患者的中性粒細胞、單核細胞或肺內皮反應。炎症細胞在肺部腙集，導致血漿滲入肺泡腔	使用高濃度氧氣治療和必要時的通氣支持。類固醇無效，利尿劑可能增加死亡率。通常在1-3天內恢復。通過在捐贈者血漿中證明與患者白血球反應的抗體進行回顧性確認
延遲溶血性輸血反應	發生在先前經輸血或懷孕「同種免疫」對紅血球抗原的患者輸血後>24小時。Hb下降或無法增加，黃疸，發熱，血紅蛋白尿或急性腎衰竭	對輸注的抗原陽性紅血球的二次免疫反應，導致輸注細胞的溶血。輸血後最多14天可見	通過實驗室調查、血塗片、重複血型和抗體篩查確認。支持性治療。患者應獲得抗體卡
輸血相關移植物抗宿主病(TA-GvHD)	罕見且通常致命。危險患者通常有細胞介導免疫功能受損，包括胎兒宮內輸血、遺傳性免疫缺陷疾病和醫源性免疫抑制，如幹細胞移植或嘌呤類似物化療。由於常規白血球去除，英國自2000年以來只有一例	血液捐贈中的活躍淋巴細胞在患者體內植入並對不同人類白細胞抗原型的受者細胞發起免疫反應。輸血後7-14天出現症狀-發熱、皮疹、腹瀉、肝功能異常、骨髓造血功能惡化	尋求專業輸血醫學建議
輸血後紫癜	輸血後5-12天血小板計數極低和出血	患者體內血小板特異性同種抗體的再刺激，也損害了自身血小板。自常規白血球去除以來很罕見	尋求專業輸血醫學建議

表4. 輸血感染風險

病毒感染	評論
B型肝炎	每百萬血液捐贈的估計風險：0.79。容易通過血液或體液傳播。在流行地區常見圍產期傳播。最初急性肝炎；有時形成慢性攜帶狀態，肝硬化和肝細胞癌風險
C型肝炎	每百萬血液捐贈的估計風險：0.035。最初感染常無症狀；然而，80%發展為慢性攜帶狀態，導致肝硬化、肝衰竭和肝癌
HIV	每百萬血液捐贈的估計風險：0.14。由於現代捐贈者選擇和篩查，非常罕見。自SHOT報告以來只有兩起事件，均來自HIV抗體陰性窗口期捐贈，在篩查HIV RNA之前
E型肝炎	自2017年5月起，所有紅血球和血小板成分都常規篩查E型肝炎病毒。小型非包膜RNA病毒。自2011年以來英國發病率增加
細菌	大多數污染來自採集時的捐贈者，在儲存期間可能增殖。金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯菌和銅綠假單胞菌。由於在20-24°C儲存，血小板更為常見
變異型克雅氏病(vCJD)	由朊病毒蛋白引起的致命神經系統疾病。英國記錄了174例。無實用的捐血者篩查。通過進口一些產品和排除高風險捐贈者(包括自1980年以來接受過輸血的人)的風險降低措施

患者血液管理

患者血液管理(PBM)的目標是防止不必要和不適當的輸血，以提高輸血安全性和患者預後。PBM有三個重點支柱：

• 識別和治療貧血
• 最小化出血和失血量
• 優化貧血和輸血閾值

術前貧血現在被認為是手術後增加發病率和死亡率的獨立但可修改的風險因素。鐵缺乏是術前期最常檢測到的原因，人們對炎症在功能性鐵缺乏和絕對鐵缺乏狀態產生中的作用有越來越多的了解，這越來越多地通過高劑量靜脈內(IV)鐵製劑進行治療。

術中，應使用多模式干預措施盡量減少失血，包括抗纖維蛋白溶解藥物、術中細胞回收、微創手術技術以及出血和凝血的床邊監測。抗纖維蛋白溶解藥物可提高細胞回收的效率，NICE建議將氨甲環酸與細胞回收一起使用。

1999年的TRICC試驗強烈影響了輸血實踐，證明在隨機分配到限制性政策的患者中，死亡率有下降趨勢，並有較低的新發器官衰竭和急性呼吸窘迫綜合征發生率。此後，這些發現在許多患者人群中得到複製。術後，限制性輸血閾值已被證明不劣於自由閾值，同時減少了輸血量和成本。然而，在那些有缺血性心臟病的患者中，較高的輸血閾值已被證明是有益的。

在血液動力學穩定、無出血的病人中，只有當血紅蛋白濃度為80 g/l或更低時才考慮輸血。應輸注單一紅血球單位，並在進一步輸血前重新評估患者。每單位血液後都應如此。

術後和加護病房中的貧血治療是當前的研究重點。IRONMAN研究在排除重度敗血症的危重貧血患者中，隨機分配患者接受靜脈注射碳酸鐵或安慰劑。在輸注的RBC數量上沒有顯著差異，但IV鐵在出院時顯示出明顯較高的Hb濃度(107 g/l對100 g/l；p = 0.02)。

術後紅血球回收和從引流管重新輸注可用於相關手術，且越來越多地關注使用術後鐵輸注以改善術後Hb質量。

手術和ICU中有效的輸血

超過一半的重症監護入院患者都有貧血，其中30%的初始Hb濃度<90 g/l。這可因出血、血液稀釋和頻繁的血液採樣而惡化。由於炎症導致的紅血球產生減少成為一個重要因素，7天後，80%的患者Hb濃度<90 g/l。大多數重症監護輸血是治療低Hb濃度，而非活動性出血。最小化血液採樣和使用兒科採樣管等策略已被證明可降低輸血率。

大出血

大出血可定義為24小時內失去>1個血容量，<3小時內失去>50%的總血容量或出血超過150 ml/min，實際上是導致低血壓或心動過速的出血。早期識別和干預至關重要。

大出血中成功的輸血支持取決於兼容血液的快速提供、