後壁心肌梗塞

📘 病例題目解析(112年重專聯甄筆試考題)

題目：67 歲男性，過去有高血壓、糖尿病及抽菸病史，因晚餐後胸悶持續半小時，合併左肩及上臂疼痛，症狀發生後 1 小時，病人立即到急診求診，入院時血壓 148/84 mmHg，呼吸每分鐘 18 下，心電圖診斷為後壁 ST 節段上升急性冠心症 (posterior wall STEACS)。

請問何者錯誤？

• (A) 要馬上執行心導管 (primary percutaneous coronary intervention)。
• (B) 可能會有右心梗塞，應做右側心電圖 (right side EKG)。
• (C) 若持續疼痛可以給予 nitrate 類藥物。
• (D) 應給予 antiplatelet 治療。

正確答案：(C)。右心梗塞患者須避免使用 nitrate 以免導致血壓驟降。ECG 顯示「後壁 STEMI」，臨床推理應懷疑 RCA 病變並可能合併右心室受損

🧾 Right Ventricular MI Overview

• RV dysfunction occurs in ~10% of inferior/posterior MI cases。
• 常見與 RCA（右冠狀動脈）近端阻塞有關。
• 可能導致 AV block、低 cardiac output、低血壓。
• 特徵為：右心壓升高（RA, RVEDP），左心壓偏低（CO, BP）。

🧪 Diagnosis of Right Ventricular MI

• ECG：若 II, III, aVF ST elevation，須加做右側 V4R–V6R 導程。
• V4R ≥1mm ST elevation 為高度敏感與特異指標。
• 心律異常常見，如 bradycardia、AV block、RBBB。
• 臨床徵象：JVD 增高、Kussmaul sign、四肢冰冷、無肺水腫。
• Echo：顯示右心擴大、壁運動異常、三尖瓣逆流。
• Hemodynamics：CVP 高、PCWP 正常或低。

 

🫀 右心室心肌梗塞 (RVMI) vs 其他心肌梗塞 處置差異比較

處置項目	右心室心肌梗塞 (RVMI)	其他心肌梗塞 (LVMI)
典型導程	V4R–V6R ST上升（需右側導程）	標準12導程，依部位而異
主要血管	右冠狀動脈（RCA）近端	LAD（前壁）、LCX（側壁）、RCA（下壁）
典型症狀	低血壓、JVD上升、Kussmaul徵、無肺水腫	胸痛、呼吸困難、可能有肺水腫
首選再灌流治療	✅ Primary PCI（立即心導管）	✅ Primary PCI（立即心導管）
靜脈輸液（IV fluids）	✅ 積極補充以維持前負荷	⚠️ 視肺水腫風險慎用
硝酸鹽（Nitrates）	❌ 避免使用，可能導致低血壓	✅ 可用於緩解缺血症狀
利尿劑（Diuretics）	❌ 通常避免使用	✅ 若肺水腫明顯可考慮使用
Inotropes 支持	✅ Dobutamine 若補液後仍低血壓	✅ 需時同樣使用（如 cardiogenic shock）
常見併發症	心因性休克、AV block、低輸出	VT/VF、肺水腫、心衰
肺部聽診	清晰，無濕囉音	可能出現濕囉音、肺水腫
預後決定因素	血壓穩定性、合併下壁 MI 預後差	梗塞範圍、LVEF 減少預後差

臨床提示：懷疑下壁 MI 時，務必補做 V4R 以排除右心梗塞。

記憶口訣：「右心靠回流、缺水休克多，硝酸不可用，補液要快做。」