管灌營養監測與問題處理

Monitoring and Problem Management in Tube Feeding

I. 管灌營養監測核心原則

A. 腸胃道耐受性評估

• 腹脹/疼痛：藥物、副腸麻痺、灌注速率過快、配方不當。
• 噁心/嘔吐：胃排空延遲、速率過快、藥物副作用、基礎疾病。
• 糞便性狀：記錄頻率、量、稠度、顏色，與基準比較。

B. 水分狀態評估

需水量：一般 1 mL/kcal 或 30–35 mL/kg/d，依心腎肝功能調整。

• 水分過多：水腫、少尿、高血壓、呼吸窘迫。
• 脫水：少尿、口乾、皮膚彈性差、低血壓、心搏快、BUN 上升。
• 出入量紀錄：輸入（配方水、沖管水、IV 輸液） vs 排出（尿液、不顯性流失）。
• 體重變化：每日 1 kg ≈ 體液 1 L。

C. 其他監測要點

• 體重：ICU 每日，病房至少每週 3 次。
• 實驗室數據：設定營養目標、監測代謝併發症。
• 管路通暢：連續餵食每 4 小時沖管 20–30 mL 溫水；間歇餵食及給藥前後必須沖洗。

D. 建議監測時程

項目	頻率
體重	每週 ≥3 次；ICU 每日
出入量	每日
水分徵象/症狀	每日
糞便性狀	每日
血液檢查	每週或隔週
電解質, BUN, Cr	每週 2–3 次
胃殘餘量 GRV	依院內政策

臨床重點：早期發現腸胃道不耐、體液異常或代謝失衡，可大幅降低 管灌營養相關併發症風險。

II. 常見併發症分類

併發症大致分為 機械性 (Mechanical)、 腸胃道 (Gastrointestinal) 與 代謝性 (Metabolic) 三大類。

A. 機械性併發症

議題	可能原因/後果	預防與處理
管路位置/置放	鼻/咽刺激、鼻竇炎、壓瘡、穿孔；長期 NGT → 食道狹窄；凝血異常增加出血風險	小口徑聚氨酯管；>4 週考慮 PEG；改良操作技巧
管路阻塞	配方過稠/混和不均、微生物污染、藥物酸鹼不合、胃內容物逆流	均勻配方；藥物分開研粉與給予；每次餵食/給藥前後以 30–50 mL 溫水沖管

B. 腸胃道併發症

• 逆流與吸入（GER/aspiration）
• 噁心、嘔吐、腹脹
• 腹瀉（滲透性、分泌性、滲出性、蠕動異常）
• 便秘
• 胃排空延遲（Gastroparesis）

C. 代謝性併發症

• 高血糖 (Hyperglycemia)
• 脫水/水分失衡
• 電解質/礦物質失衡（Na、K、PO₄、Mg）
• 再餵食症候群 (Refeeding Syndrome)

臨床提示：分類有助快速定位原因並選擇精準對策。

III. 腸胃道併發症之詳細處理

A. 吸入 (Aspiration) 預防與處理

• 臨床徵象：突發呼吸困難、咳嗽、喘鳴、發紺、心搏快。
• 主要風險：意識降低、吞嚥反射差、LES 鬆弛、胃排空延遲、體位不當、大口徑管。

預防策略

1. 床頭抬高 ≥30°（常用 30–45°），餵食中與後 1 小時維持。
2. GRV 管理：無其他不耐徵象時，GRV < 500 mL 不需停餵；高 GRV → 考慮促動劑或後十二指腸管。
3. 管型選擇：偏好小口徑管，減少 LES 功能干擾。
4. 促動劑：如 metoclopramide 可促進排空、提升 LES 壓。

B. 噁心、嘔吐與腹脹

可能原因	管理策略
配方特性（過冷、滲透壓高）	回溫至室溫；先稀釋後漸進濃度
乳糖/脂肪不耐	改用無乳糖或低脂/MCT 配方
灌注速率過快	降低速率；連續餵食 20–25 mL/hr 起始；bolus ≥30 分鐘
胃排空延遲	改後十二指腸餵食；使用促動劑
藥物副作用	檢視用藥並調整

C. 腹瀉（定義與類型）

定義：8 小時 >500 mL 糞便，或每日 >3 次稀便。

類型	機轉/特徵	常見原因
滲透性 (Osmotic)	高滲溶質引水入腸腔；禁食即改善；糞便滲透差距 >100	高滲藥物/瀉劑、乳糖不耐、Dumping
分泌性 (Secretory)	腸道主動分泌水電解質；禁食仍持續	C. difficile、病毒、內分泌腫瘤、藥物
滲出性 (Exudative)	黏膜炎症 → 膿/血/蛋白外滲	IBD、沙門氏菌、放射性腸炎
蠕動異常 (Deranged Motility)	腸蠕動過快 → 吸收不足	藥物、甲狀腺機能亢進、術後、IBS

D. 便秘

• 常見原因：水分不足、低纖配方、活動不足、Opioids。
• 管理：補水（輸出 +500–1000 mL）、改高纖配方、增加活動、必要時軟便劑/瀉劑。

IV. 代謝性併發症之詳細處理

A. 高血糖 (Hyperglycemia)

• 原因：糖尿病、重症代謝壓力、胰島素阻抗、類固醇。
• 對策：規律血糖監測、低速起始與漸進、依院內流程調胰島素。

B. 電解質與礦物質失衡

電解質	異常/機制	預防與管理
Na	高鈉：脫水；低鈉：自由水過量/過度稀釋	精確液體管理；高鈉補水、低鈉多採限水
K	低鉀：腹瀉、利尿、酸中毒、RFS	找因與補鉀；IV 速率 ≤10 mEq/hr（一般病房）
PO4	低磷：RFS、抗酸劑/硫糖鋁、葡萄糖大量輸注	高危者密切監測與早期補充；重度低磷考慮 IV 並心電監測
Mg	低鎂：嚴重腹瀉、NG 抽吸、瘻管、利尿、酒精、RFS	口服或緩慢 IV 補鎂；症狀性需心電監測

V. 再餵食症候群 (Refeeding Syndrome, RFS)

A. 病理生理

饑餓期細胞內電解質耗竭；再餵食碳水 → 胰島素上升 → Glucose / PO₄ / K / Mg 快速進入細胞 → 血中急遽下降， 伴隨水鈉潴留與硫胺素消耗 → 多器官風險。

B. 高風險族群（NICE 準則）

主要條件（擇一）

• BMI < 16 kg/m²
• 近 3–6 個月非意圖性體重下降 >15%
• >10 天幾乎無攝食
• 起始前 K/PO₄/Mg 偏低

次要條件（擇二）

• BMI < 18.5 kg/m²
• 近 3–6 個月非意圖性體重下降 >10%
• >5 天幾乎無攝食
• 酒精濫用或使用胰島素/化療/抗酸劑/利尿劑

C. 預防與管理流程

1. 起始前篩檢風險；矯正電解質/液體。
2. 高危者給 Thiamine 200–300 mg/d × 10 天。
3. 高危：≤10 kcal/kg/d；極高危（BMI <14 或無攝食 >15 天）：≤5 kcal/kg/d + ECG 監測。
4. 4–7 天漸進至目標。
5. 首週每日監測 K / PO₄ / Mg 與 I/O；出現徵象即降速並積極補正。

VI. 過度餵養與不足餵養

過度餵養 (Overfeeding)

• 表現：腸胃不適、高血糖、脂肪肝、CO₂ 產生增加。
• 指標：呼吸商 (RQ) > 1.0（碳水過量 → 脂肪生成）， >1.3 提示顯著脂肪蓄積。
• 對策：重新估算需求、調整碳水比例、分段達標。

不足餵養 (Underfeeding)

• 常見因中斷（檢查/處置/給藥）或估算不足。
• 後果：未達營養目標、恢復延遲。
• 對策：建立「中斷最小化」流程（如手術前後補回策略）、追蹤達標率。

VII. 結論

管灌營養的成功仰賴結構化監測、主動預防與 精準處理。掌握再餵食症候群風險、以整體評估看待 GRV、 並落實 30–45° 體位等基本護理，可在日常操作中創造最大安全邊際， 讓營養回歸其本質：有效的治療手段，而非併發症來源。