The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia

一、概述

本指引針對急性冠心症 (ACS) 併發血小板低下病人的抗血小板治療策略建議。 此類患者同時具備高度出血與缺血風險，實證資料缺乏，臨床決策困難。

二、ACS 與 DAPT 基礎

• ACS：包含 STEMI、NSTEMI、不穩定型心絞痛
• DAPT：Aspirin + P2Y12 受體拮抗劑 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)
• 好處：預防支架血栓、自發性心肌梗塞
• 風險：出血風險升高

三、血小板低下症定義與風險

• 定義：血小板 < 150 × 10⁹/L
• 分級：
  • 輕度：100–149
  • 中度：50–99
  • 重度：< 50
• ACS 患者中盛行率：基礎型約 5%；事件性約 13%

四、預後影響與悖論

• 血小板低下為死亡與 MACE 的預測因子
• 悖論：即便血小板低，缺血風險仍 ↑
• 可能機轉：共病嚴重、血小板活化異常、感染與壓力狀態下凝血系統被活化

五、實證不足與試驗排除

• 多數大型試驗如 TRITON–TIMI 38、PLATO 排除血小板低下患者
• 造成此族群無 RCT 資料、臨床依賴觀察性研究與專家意見

六、臨床管理建議

• 排除可逆因素：藥物性 (UFH、IIb/IIIa 抑制劑、抗生素等)
• 所有抗血小板療法搭配 PPI
• 避免triple anti thrombotic（DAPT+OAC）
• PCI 建議橈動脈入路 + 第二代 DES，縮短 DAPT 至 1 個月

根據血小板計數的處理策略：

• <50 × 10⁹/L：避免抗血小板療法與 PCI
• 50–99 × 10⁹/L：
  • 非 PCI：Clopidogrel 單一療法
  • PCI 後：DAPT 1 個月後轉單一藥物
• ≥100 × 10⁹/L：標準 DAPT 可行

七、特殊藥物考量

• Cangrelor：靜脈注射，短效，迅速可逆，潛在適用但證據不足
• Prasugrel, Ticagrelor：出血風險較高，建議避免血小板 <100 × 10⁹/L 病患使用

八、未來研究方向

• 建立血小板數值對應抗血小板策略之安全性證據
• 評估短效、可逆 P2Y12 抑制劑角色（如 Cangrelor）
• 設計納入血小板低下症族群之次群體 RCT