Tip 1: 基礎胰島素「八折法」
- NPH (BID) 轉長效： 總劑量減少 20% 並改為每日一次 。
- Glargine U-300 (Toujeo) 轉其他： 轉換為 U-100 或 Degludec 時，劑量減少 20% 因為U-300吸收比較慢，轉換初期考量低血糖風險，因此打八折。
- Degludec (Tresiba) 轉 Glargine： 劑量減少 20%；若劑量 > 80U，應拆分為每 12 小時給藥一次 。
Tip 2: 維持「1:1 等量轉換」
- NPH (QD) 轉長效： 每日一次 NPH 可等量轉換為 Glargine (U-100/U-300)。
- Glargine U-100 ↔ Degludec： 臨床上通常採 1:1 等量轉換。
- Glargine U-100 轉 Toujeo (U-300)： 採 1:1 轉換，但需注意 U-300 可能需增加約 10-18% 劑量以維持控制。
Tip 3: 週次 Icodec (Awiqli) 轉換
- 轉換公式： 每週劑量 = 每日總劑量 (TDD) × 7 計算結果需四捨五入至最接近的 10 units 。
- 首劑負荷 (Loading)： 第一劑可考慮額外增加 50% 劑量 (視血糖狀況) 。
Tip 4: IV 轉皮下 (SC) 銜接
- 劑量估算： 依據血糖穩定時的 IV 速率推算全日需求，並考慮減少 20%。
- 關鍵重疊： 在停止 IV 滴注 前 2 小時，必須先給予皮下基礎胰島素 。
- 安全檢查： 檢查總劑量是否落在 0.5-0.6 units/kg/day 範圍 (高風險者 0.3 units/kg/day)。
Tip 5: 高濃度 U-500 特殊規則
- 適用門檻： 每日總劑量需求 > 200 units 之病人 。
- 減量原則： 若 A1c ≤ 8%，轉換時總劑量應減少 20% 。
- 給藥次數： 每日 300-750 units 建議分 3 次 給藥； > 750 units 建議分 4 次。
💡 臨床監測提醒
- 調整頻率： Toujeo 發揮最大效果需 ≥ 5 天，調整間隔不應短於 3-4 天 。
- 監測： 任何產品轉換後皆需密切監測血糖狀況。
- 預混轉換： 轉為基礎時，通常取原劑量之 70-75% 作為基礎量，其餘轉為餐前量。
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