2023年5月26日 星期五

2023 更新急診敗血症與敗血性休克處置建議

ㄧ、輸液(Fluids)

  1. Balanced crystalloids是sepsis/septic shock的首選。 
  2. 輸液總量應採取個別化治療。可根據病人輸液後的輸液耐受度(FT)和 輸液反應度(FR)進行fluid volume的調整。 
  3. Restrictive vs. liberal fluid strategies目前尚無定論
  4. 建議可以分次給250-500mL的晶體並一邊監測血液動力學，評估若未達標再給予250-500mL，以避免fluid overload。如果一小時內circulation未能改善，則儘早給予vasopressors。

晶體(Crystalloids)：

  • 晶體分為兩大類（chloride-rich solutions & balanced crystalloids）
  • Crystalloids是sepsis/septic shock的首選點滴 。
  • Crystalloids的電解質成分更接近血漿。
  • 富含氯化物的溶液與高氯性酸中毒的高風險相關。
  • 截至今日，在early stages的sepsis/septic shock需要點滴的量，仍存在很大爭議，因此仍未完全確定。 

膠體(Colloids)：

  • 以往，常用Colloids，例如：hydroxyethyl-starch (HES), gelatines, and dextrans，因為膠體的分子量較大，而被認為可以減少點滴水份外滲至血管外並增加血管內體積。但是在之後的研究中發現，使用膠體於sepsis/septic shock的病人，實際留在血管內體積明顯低於預期。
  • 此外，沒有一致性的證據證明膠體溶液在降低sepsis/septic shock死亡率方面優於晶體。 
  • 一些研究特別強調了使用膠體後，腎小管壞死和急性腎衰竭 (AKI) 的風險增加。 因此，歐洲藥品管理局 (EMA)甚至建議暫停 HES 溶液在歐洲的上市許可證。

白蛋白(albumin)：

  • 在sepsis/septic shock中使用白蛋白一直存在很大爭議。 儘管白蛋白在維持滲透壓方面優於Crystalloids，理論上具有優勢，但RCTs and meta-analyses報告中發現，輸注白蛋白並未能改善短期或長期死亡率。

輸液量(Amount of Fluids)：

  • 在septic病人resuscitate多少輸液仍具爭議。 
  • surviving sepsis campaign (SSC) 建議（之前是強烈建議）在前 3 小時內靜脈給予至少 30 mL/kg 的晶體溶液。 這個輸液量在過去幾年中引起了激烈的爭論。
  • 目前有共識的是，建議根據病人的輸液耐受度 (fluid tolerance, FT) 和輸液反應度 (fluid responsiveness, FR) 進行個別化的“glycocalyx resuscitation”。 (Acad. Emerg. Med. 2008, 15, 399–413, Intensive Care Med. 2022, 48, 148–163)。 
  • Fluid tolerance代表病人可以在不出現器官衰竭或損害的情況下，能夠耐受多少液體的程度。 
  • Fluid responsiveness定義為：10-15 分鐘內輸注 200-500 mL 的點滴後，心博輸出量(stroke volume, SV)至少增加 10%。 
    • SV：一次心臟收縮，心室所打出的血液量。
    • Cardiac output (CO)= SV x HR (heart rate)
  • 有文獻指出，給予過量的點滴會傷害glycocalyx，導致臨床預後不佳。 在過去幾年中，專家提出了不同的方法來建立和監測 FR（例如，被動抬腿 (passive leg raise, SPLR)、SV 和下腔靜脈塌陷指數(collapsibility index of inferior vena cava, CI-IVC))，但以上方案都尚未達成共識。 然而，專家們普遍同意使用動態工具(dynamic tools)而不是靜態(static)工具。 
  • 目前專家的共識：複蘇終點逐漸朝向恢復微循環(microcirculation)方向發展。
  • Perner et al. (2018)提出了一種個別化的輸液治療方法：重複IV bolus 250-500 mL 的晶體溶液，並持續監測 FR ，如果circulation未能改善，則儘早給予vasopressors。 然而，最近的一項RCT發現，在sepsis-induced hypotension時，restrictive vs. liberal fluid strategies did not significantly differ in terms of 90-day mortality (N. Engl. J. Med. 2023, 388, 499–510. link)。

二、血管收縮劑(Vasoactive Agents)：

  • 由於 MAP 60-65 mmHg 被認為是增加morbidity and mortality風險的閾值，因此 SSC 推薦，當MAP< 65 mmHg ，為開始使用norepinephrine (NE) 的指標。
  • 最近的RCTs發現，針對≥65 歲septic shock的“permissive hypotension”（MAP 60-65 mmHg，90 天死亡率沒有差異，而較高的血壓值（MAP ≥65 mmHg）似乎沒有增加進一步的好處

Norepinephrine (NE)

  • NE 是 α-1/β-1 adrenergic agonist，功能為血管收縮作用(venoconstrictive effect)以促進vascular filling pressure和redistributing blood flow。 此外NE還能改善心肌收縮力和心輸出量(增加前負荷)，同時對heart rate影響較小(dopamine較會反射心跳加速)。
  • 研究指出，早期給予 NE（劑量為 0.1-1.2 μg/kg/min）可能可以改善septic病人的預後，儘管結果仍存在爭議。 
  • NE被證實可有效縮短住院天數和降低死亡率。 
  • 早期shock的階段，心肌細胞的 β-adrenergic component尚未發生改變，及時給予 NE 可通過增加atrial diastolic pressure來改善冠狀動脈血流量(coronary perfusion)。 
  • 此外，早期給予inotropic似乎可以複蘇微循環(resuscitate microcirculation)，進而改善tissue perfusion & oxygenation 。 
  • NE收縮周邊血管，因此可以減少休克需要的點滴的使用量，而可以避免fliud overload風險。

Vasopressin (VP)

  • VP可被視為septic shock治療的第二線選擇。 
  • 根據 SSC 的建議，可以併用 NE 和VP（劑量為 0.25-0.5 μg/kg/min）來達到MVP目標（併用VP好處是可以減少NE的劑量，以降低adrenergic overload風險）。 
  • 兩項隨機研究發現，VP用在較不嚴重的septic shock，優點大於NE（VP單獨使用可減少adrenergic overload）。 
  • 然而，兩篇meta-analyses 指出：early initiation VP was not associated with a decrease in short-term mortality, a shorter ICU length of stay, or LOS, but can reduce the use of renal replacement therapy (RRT) 。(J. Clin. Transl. Res. 2022, 8, 185–199; Am. J. Emerg. Med. 2021, 48, 203–208)

Epinephrine (腎上腺素)：

  • Epinephrine可被視為septic shock的第三線治療藥物，其使用應僅限於儘管給予 NE 和 VP 但 MAP 仍無法達標的病人。 
  • Epinephrine有強力的β-adrenergic effect，因此腎上腺素更適合用在cardiac dysfunction的情況下。 
  • Epinephrine可能產生比 NE 更多的副作用。例如，Tachycardia, tachyarrhythmia, and increased blood lactate concentrations。

三、Oxygenation and Ventilation Support

  1. Oxygen therapy可使用reservoir mask 並始於15 L/min，如果病人有hypercapnic respiratory failure的風險（例如，有COPD或obesity），則逐漸調整至 SpO2 94–98% 或 SpO2 88–92%）。 
  2. 對於使用non-invasive ventilation (NIV) or mechanical ventilation (MV) 的，建議使用低潮氣量 (6 mL/kg)。
  3. High-flow nasal cannula (HFNC) has been proposed for patients with sepsis and acute hypoxic respiratory failure.

Oxygen

  • 在臨床上，氧氣被過度使用，常常導致低氧血症，會增加死亡率。 
  • 一些研究已經證實，低氧血症與中風、traumatic brain injury或cardiac arrest死亡率的增加存在著相關性，但這種關係在sepsis/septic shock中尚不清楚。 
  • 最新的 SCC 指引中沒有為成人使用氧療提供任何建議或目標（通常定義為 PaO2 55 至 70 mmHg；SpO2 88 至 92%）。 
  • A recent meta-analysis (link) concluded that there is low/very low evidence regarding an optimal oxygenation strategy for acutely ill adults. However, only two out of the fifty analyzed trials included patients with sepsis/septic shock.

Ventilation

  • 最近的兩個研究討了low-tidal-volume ventilation (LTVV) 的使用，建議把septic病人的潮氣量從 10 mL/kg 減少至 6 mL/kg。 兩個研究都指出，使用 LTVV 與改善mechanically ventilated病人的臨床結果有關。 
  • 然而，對於severe metabolic acidosis病人，應考慮採用個體化且謹慎的ventilatory approach。
  • 增加non-invasive ventilation (NIV) 和 mechanical ventilation (MV) 的胸內壓可對心血管功能產生顯著影響，將減少靜脈回流，從而降低心輸出量。 因此，為避免這種影響，已建議patients with sepsis and acute hypoxic respiratory failure使用高流量鼻插管 (HFNC)
  • HFNC 以高流速提供加熱和加濕的氧氣，在上呼吸道產生較低的正壓。 HFNC 治療有多重效用，包括增加氧合作用(oxygenation)、lower respiratory rates, and reduced inspiratory effort，從而提高急性缺氧性呼吸衰竭病人的存活率。
  • SSC 建議在septic patients with acute hypoxic respiratory failure 中使用 HFNC 而不是 NIV。建議HFNC可用在weaning phases 或需要避免\預防 reintubation時。 然而，Kim et al. 強調使用HFNC需要密切監測，因為 HNFC 可能無法預防病人走向插管和無法提高存活率。

四、Other Treatments

  • VTE prophylaxis should be administered to sepsis/septic shock patients, preferably using LMWH (rather than UFH); mechanical prophylaxis may be advised for the treatment of patients with absolute contraindications to heparin treatment.
  • According to the SSC guidelines, glycemic control (with a glucose target between 144 to 180 mg/dL), preferably via insulin administration, is highly recommended for septic patients.
  • The current evidence does not provide any further information about PPI assessment for stress ulcer prophylaxis in patients with sepsis/septic shock. Therefore, in line with the SSC’s guidelines, PPI treatment should be pursued.
  • Even though AKI is a common complication in septic patients, sepsis alone is not an indication for Renal Replacement Therapy (RRT). Thus, we suggest referring to specific AKI guidelines for this highly debated issue.
  • RRT 技術包括continuous RRT和間歇性血液透析 (IHD)； 然而，對於septic AKI 的最佳 RRT 方式，目前仍未定論。
  • 到目前為止，只有一個 AKI 加septic的隨機對照試驗(link)，結果指出接受早期 RRT 與延遲 RRT 的病人在 90 天時的總死亡率沒有顯著差異。 
  • The use of hydrocortisone may be considered for patients with a vasopressor-resistant, inadequate MAP.
  • Sodium bicarbonate is a reasonable treatment for septic patients with severe metabolic/lactic acidosis (bicarbonate levels <5 mEq/L and/or pH < 7.1) or an AKI stage 2 or 3. Therefore, this therapy should be indicated as a bridge to be crossed before the main pillars of treatment begin to be effective. 💉<Rolikan 7% 20ml 需補的支數=(24-HCO3)/2，一半push，一半slow drip>。



延伸閱讀：

  1. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department (link)
  2. Hemodynamic monitor in ICU (link)
  3. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension (link)
  4. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis (link)
  5. The timing of continuous renal replacement therapy initiation in sepsis-associated acute kidney injury in the intensive care unit: the CRTSAKI Study (Continuous RRT Timing in Sepsis-associated AKI in ICU): study protocol for a multicentre, randomised controlled trial (link)
First released 26.May.2023

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