類固醇使用在嚴重社區型肺炎的角色與指引建議

類固醇在嚴重社區型肺炎(severe community acquired pneumonia, sCAP)的角色在2023年ERS/ESICM/ESCMID/ALAT共同發布的指引中，越顯重要。此篇探討類固醇在sCAP的來龍去派。

本篇分兩個部分：

一、回顧類固醇在CAP的臨床試驗

二、整理ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023年發布針對嚴重社區型肺炎指引的建議治療指引。

在2019時，美國感染症醫學會(Infectious Disease Society of America)反對因社區型肺炎(CAP)住院的病人使用類固醇；然而美國重症醫學會(Society for Critical Care Medicine)則建議此類病人使用類固醇。

兩個學會過往的治療建議相左，如今，可透過2023兩篇文獻，提供臨床從業人員更有力的臨床證據與思考。

一、回顧類固醇在CAP的臨床試驗：

以下兩篇文獻的結果，加重了類固醇在社區型肺炎的角色：

第一篇：CAPE COD (Dequin et al. 2023)

▲Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia (link)（N Engl J Med 2023; 388:1931-1941）

★CAPE COD (2023)研究設計的注意事項：

1. Patients with septic shock at baseline & and influenza were excluded.
2. 將近70% 的CAP是Streptococcus pneumoniae感染

Discharge from ICU by Day 28.

Intubation and Initiation of Vasopressor Therapy.

第二篇：Pitre, T et al. 2023

▲Corticosteroids in Community-Acquired Bacterial Pneumonia: a Systematic Review, Pairwise and Dose-Response Meta-Analysis (link)

二、整理ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023年發布針對嚴重社區型肺炎指引的建議治療指引。

"ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia" (04.April.2023 published) (Martin-Loeches, I., Torres, A., Nagavci, B. et al.  Intensive Care Med (2023)). (link)

嚴重社區型肺炎 (Severe CAP, sCAP) 是公認的醫學用語，用來描述 CAP需要入住ICU，因為他們可能需要 organ support。 來自大型cohort (CAPNETZ) 的數據顯示，在最初不符合這些標準但隨著時間的推移惡化的患者中觀察到的死亡率最高（入院時的 sCAP：17%；第 4 至 7 天的 sCAP：48%）

當病人出現休克（>22%）或需要invasive mechanical ventilation（> 25%）或兩種情況皆發生（> 30%）時，sCAP 的總死亡率>20%。 此外，統計指出，acute respiratory distress syndrome (ARDS)最常見的原因之一即是sCAP，而大約 3% 是pneumococcal 引起的CAP。

2019 年，一項monocentre observational study表明，Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, viruses, and Legionella spp.為CAP 最常見的病原體(Ferrer M, Travierso C, Cilloniz C et al (2018) Severe community-acquired pneumonia: characteristics and prognostic factors in ventilated and non-ventilated patients. PLoS ONE 13:e0191721)

以下是此指引ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 針對sCAP的建議指出應用於病人時需特別注意的事項：

1. sCAP 是指需要入住 ICU 的 CAP。 然而，由於在沒有休克或需要mechanical ventilation的情況下入住 ICU 的標準可能存在差異，因此，使用本指引應對這一類病人的建議須謹慎評估適用性。
2. 這些指引中，排除使用免疫抑制病人，例如，長期使用類固醇或化學治療者(chemotherapy)、器官移植者、haematological malignancies或 CD4<200 copies 的HIV感染者。

問題 1：針對 sCAP 病人，是否應該將快速微生物檢測技術(rapid microbiological techniques)列入目前常規檢驗中？

如果技術可取得，建議採集下呼吸道檢體(lower respiratory tract sample, eg. sputum or endotracheal aspirates)去進行multiplex PCR testing (virus and/or bacterial detection)

Conditional recommendation, very low quality of evidence.

問題 2：在 sCAP 併有低血氧(hypoxaemic)時， 跳過supplemental standard oxygen administration，直接先用non-invasive mechanical ventilation or high-flow nasal oxygen，可以避免插管並降低死亡率嗎？

• 對於不需要立即插管的 sCAP 合併acute hypoxaemic respiratory failure (lung failure)，我們建議使用高流量經鼻氧氣 (high-flow nasal oxygen, HFNO) 代替standard oxygen

Conditional recommendation, very low quality of evidence.

• 使用非侵襲性呼吸器(Non-invasive mechanical ventilation, NIV) 可能是某些持續性hypoxaemic respiratory failure並且無立即性插管的病人的選擇之一，無論是否使用 HFNO。

Conditional recommendation, low quality of evidence.

問題 3：治療 sCAP 時，beta-lactams應合併使用macrolide or fluoroquinolone，以降低死亡率和adverse clinical outcomes？

指引建議sCAP經驗性抗生素選擇應使用macrolides而非fluoroquinolones。(macrolides合併 beta-lactams )

Conditional recommendation, very low quality of evidence.

問題 4：在 sCAP 患者中，PCT檢測可以用來當作抗生素療程的指標嗎？

指引建議使用PCT來減少sCAP的抗生素療程。

使用 PCT 指標來決定抗生素療程時，必須與臨床症狀一起評估考慮。 當抗生素已經使用5-7天，PCT 的數值幫助可能不大。

Conditional recommendation, low quality of evidence.

問題 5：是否應將oseltamivir 加入 sCAP 並且確診流感的標準治療regiment中？

• 指引建議使用在sCAP並且使用PCR確診流感病人給予oseltamivir (克流感)

Conditional recommendation, very low quality of evidence.

• 當 PCR 無法確診流感時，我們建議在流感流行季節使用經驗性oseltamivir 。

Conditional recommendation, very low quality of evidence.

問題 6：與不使用類固醇治療相比，在特定的 sCAP 族群中，在常規抗生素治療時，加入類固醇是否會帶來更好的臨床結果？

• 建議 sCAP 且伴隨休克病人使用corticosteroids 。

Conditional recommendation, low quality of evidence.

• 根據臨床試驗的exclusion criteria，本指引建議加上corticosteroids 不適用於以下族群：viral sCAP (influenza, SARS, and MERS), uncontrolled diabetes 和corticosteroid treatment for other reasons。 當考慮使用corticosteroid時，建議methylprednisolone 0.5 mg·kg-1 Q12H，共5天。

★CAPE COD trial中使用Hydrocortisone 200mg/day 共 4 days

問題 7：使用prediction score for drug-resistant pathogens 是否會改善治療結果（死亡率、治療失敗率、抗生素療程、ICU stay）？

建議根據 local epidemiology 和previous colonisation ，多方面評估病人個別化風險，作為sCAP 的抗藥菌風險因子，併根據以上因子做經驗性抗生素選擇的決策（此指引建議不包括immunocompromised族群）。

Conditional recommendation, moderate quality of evidence.

問題 8：在sCAP並且有吸入性肺炎風險的病人，使用risk-based therapy regimen而不是標準的 sCAP 抗生素療法，是否能改善臨床結果（死亡率、住院時間、治療失敗）？

對於 sCAP 且有吸入風險的病人，我們建議採用標準 CAP 治療方案，不用特別針對吸入性肺炎給予厭氧菌(anaerobic)，除非牙齒口腔情況不佳*。

Ungraded, good practice statement.

*One recent review advised using agents with anti-anaerobic activity (ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, moxifloxacin, or a carbapenem) if the patient has poor dentition that could be a source of oral anaerobes (Mandell LA, Niederman MS (2019) Aspiration pneumonia. N Engl J Med 380:651–663.)

參考文獻與延伸閱讀：

• ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia (link)
• Corticosteroids in Community-Acquired Bacterial Pneumonia: a Systematic Review, Pairwise and Dose-Response Meta-Analysis (link)
• CAPE COD (link)
• FOAMcast Podcast (March.27.2023 episode)
• Time to Treat Severe Community-Acquired Pneumonia with Steroids? (N Engl J Med 2023; 388:2001-2002) (link)

First released: 14.May.2023

1st Update: 28.May.2023